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胃癌

  • 概述
  • 症状
  • 病因
  • 诊断鉴别
  • 检查
  • 治疗
    早期胃癌多无明显症状,待患者自行就诊时多数已属中晚期,如能在早期或中期就诊实属幸运。胃癌总的5年治疗几率为8%~11%,目前早期胃癌以手术为主。因此警惕胃癌早期症状十分重要,能提早发现胃癌,以期早期治疗。

      胃癌的早期症状早了解、需警觉!

      根据广发肿瘤医院肿瘤专家的经验,出现以下临床症状时应引起人们的高度警觉:


      1、胃部疼痛症状。多数胃癌患者发病初期都有胃部疼痛症状,开始仅仅感到上腹部不适或有膨胀沉重感,有时心窝部隐隐作痛,常被误认为是胃炎或溃疡病并加以治疗,症状可能暂时缓解。

      特别注意:如病变发生在胃窦部,可发生十二指肠功能改变,出现节律性疼痛,类似溃疡病的症状,常被忽视,直到病情发展出现持续性疼痛甚至出现黑便或呕血时才被注意,而此时往往已到癌症晚期而丧失治疗机会。因此,人们必须警惕胃部疼痛这一常见又无特殊性的胃癌早期信号,及时就医。

      2、食欲减退、消瘦、乏力。这也是一组常见而又缺乏特异性的胃癌早期信号。食欲减退可能是胃癌的早期症状,且不伴胃部疼痛的症状,若与胃痛症状同时出现并可以排除肝炎时,尤应引起重视。恶心、呕吐胃癌的早期症状可出现食后饱胀感并伴有轻度恶心。

      3、便血。此症状可在胃癌早期出现,小量胃内出血的表现是大便潜血阳性,出血量多时可出现呕血和黑便。凡无胃病疾患的老年人,一旦出现黑便更应警惕胃癌的可能。

      4、此外,腹泻、便秘、胃下部不适、扪压上腹有深压痛及轻度肌紧张,也可视为胃癌的早期信号。

    目前认为下列因素与胃癌的发生有关:
      (一)环境因素  不同国家与地区发病率的明显差别说明与环境因素有关,其中最主要的是饮食因素。
      食盐可能是外源性胃癌诱发因素之一,居民摄入食盐多的国家胃癌发病率也高。亚硝胺类化合物已成功地在动物体内诱发胃癌。熏制的鱼肉含有较多的3,4-苯并芘;发霉的食物含有较多的真菌毒素;大米加工后外面覆有滑石粉,其化学性质与结构都与石棉纤维相似,上述物质均被认为有致癌作用。
      (二)遗传因素  某些家庭中胃癌发病率较高。一些资料表明胃癌发生于A血型的人较O血型者为多。
      (三)免疫因素  免疫功能低下的人胃癌发病率较高,可能机体免疫功能障碍,对癌症的免疫监督作用下降,在胃癌发生中有一定意义。

      目前国人死因1/4是癌症,癌症死因的1/4是胃癌,在消化系统恶性肿瘤死亡病例中,约大多死于胃癌。胃癌疗效与病期早晚和诊治方法及手段密切相关,早期胃癌经足够的治疗后90 %以上患者能生存5年以上或治疗,而很晚期胃癌患者,治疗后5年治疗几率不足5%。因此,早发现是改善疗效、提高治疗几率的关键。可惜我国胃癌患者在确诊时为早期者仅占10%以下,日本约60%,差距相当大;主要因为日本坚持定期胃镜检查,我国患者多因不适就诊,而胃癌患者大多数到了中晚期才有症状。

      因此,对胃癌高危人群定期胃镜等检查,是发现早期胃癌的有效手段。所谓高危人群,就是指患胃癌的危险性较高的人群,他们的胃癌发病率比普通人群高几倍,甚至近10倍。

      目前比较肯定属于胃癌高危人群的是:

      1、患有癌前病变:癌前病变是指有癌变倾向的良性疾病,如:(1)慢性萎缩性胃炎,癌变率约有10%;(2)慢性胃溃疡,癌变率低于3%;(3)胃息肉,直径>2cm,多发且基底较宽者癌变率高;(4)胃部分切除者,残胃癌变率约有0.3%-10%;(5)其他癌前病变,如巨大胃粘膜肥厚症,疣状胃炎等;(6)胃镜活检病理类型: ①异形增生,也称不典型增生,由慢性炎症引起,如发展到重度不典型增生则可认为是癌前病变甚至被认为是早期癌;②胃间变则癌变机会多;③大肠型肠化生与胃癌发生关系密切。

      2、饮食习惯不良:如饮食不规律、吃饭快速、喜高盐/热烫食品,喜食致癌物质亚硝酸盐含量高的腌制、熏制、干海货、隔夜菜,喜食烧烤的红肉、常食用霉变食物、少食新鲜蔬菜等。

      3、长期酗酒及吸烟:酒精可使粘膜细胞发生改变而致癌变。吸烟也是胃癌很强的危险因素,青少年时期开始吸烟者危险性较大。

      4、有胃癌或食管癌家族史:患者家属中胃癌发病率比正常人群高2~3倍。

      5、长期心理状态不佳:如压抑、忧愁、思念、孤独、抑郁、憎恨、厌恶、自卑、自责、罪恶感、人际关系紧张、精神崩溃、生闷气等,胃癌危险性明显升高。

      6、某些特殊职业:长期暴露于硫酸尘雾、铅、石棉、除草剂者及金属行业工人,胃癌风险明显升高。

      7、地质、水质含有害物质:地质为火山岩、高泥炭、有深大断层的地区,水中Ca/SO4比值小,而镍、硒和钴含量高。火山岩中含有较高含量的3,4苯并芘,泥炭中有机氮等亚硝胺前体含量较高,易损伤胃粘膜。硒和钴也可引起胃损害,镍可促进3,4苯并芘的致癌作用。

      8、幽门螺旋杆菌(Hp)感染:有研究称约大多胃癌与幽门螺杆菌感染有关。国人约60%感染该菌,但仅0.03%的人群患胃癌。

     一、胃癌的诊断鉴别
      胃癌的鉴别诊断主要是将胃癌与胃部其它疾病相区分,以达到更好的确诊,为患者提供更好的治疗方案。胃癌的诊断在临床上主要与以下几种胃部疾病相鉴别:
      1.浅表性胃炎:胃痛胃脘部疼痛,常伴有食欲不振,或胀满,恶心呕吐,吞酸嘈杂;发病多与情志,饮食不节,劳累及受寒等因素有关;常反复发作,不伴极度消瘦、神疲乏力等恶病质征象。做胃镜或钡餐检查很容易与胃癌相区分。
      2.功能性消化不良:饭后上腹饱满、嗳气、反酸、恶心、食欲不振,症状为主症,当借助上消化道X线检查、纤维胃镜等检查可以明确诊断。
      3.胃、肠脉络受损:出现血液随大便而下,或大便呈柏油样为主要临床表现的病证。可由多种胃肠道病引起,胃癌的便血常伴见胃脘部饱胀或疼痛、纳呆、消瘦、脘部积块等主症,大便稍黑或紫黑,甚至可呈柏油样,并且多持续发生,应用一般止血药效果不理想,即使暂时止住,不久即可反复,重者可伴有吐血。可以做消化道X线检查、胃液解答、纤维胃镜等检以明确诊断加以区别。胃巨大皱襞症:与浸润型胃癌均好发于胃上部大小弯处。良性巨大皱襞X线检查可见胃粘膜呈环状或迂曲改变,胃腔有良好的扩张性,而浸润型胃癌粘膜多为直线形增粗,胃腔常变形狭窄,另外,巨大皱襞症常伴有低蛋白血症,而浸润型胃癌可见恶液质。
      4.胃溃疡:由于胃癌先前没有特殊症,常容易和胃溃疡或慢性胃炎相混淆,应加以鉴别。特别是青年人易被漏诊误诊。一般通过X线钡餐可区分。进一步做胃镜活检可明确诊断。
      5.胃息肉:又称胃腺瘤,常来源于胃粘膜上皮的良性肿瘤。以中老年为多见,较小的腺瘤可无任何症状,较大者可见上腹部饱胀不适,或隐痛、恶心呕吐,有时可见黑粪。胃腺瘤需与隆起型早期胃癌相鉴别。需进一步经胃镜活检予以确诊。
      6.胃平滑肌瘤及肉瘤:胃平滑肌瘤多发于中年以上病人,临床无特征性症状,常见上腹饱胀隐痛等。约有2%可恶变成平滑肌肉瘤。胃镜检查可区别上述两种病变与胃癌。
      7.肥厚性胃窦炎:多有幽门螺旋杆菌感染而引起,本病可引起胃窦狭窄,蠕动消失,但粘膜正常多有环形皱襞,胃壁仍保持一定伸展性;浸润型胃癌粘膜平坦或呈颗粒变形,尤其是胃壁僵硬,低张造影亦不扩张,两者区别不难。
      8.慢性胆囊炎和胆石症:疼痛多与吃油腻东西有关系,疼痛位于右上腹并放射到背部,伴发热,黄疸的典型病例与胃癌不难鉴别,对不典型的应进行B超或内镜下逆行胆道造影检查。
      9.原发性恶性淋巴瘤:占胃恶性肿瘤的0.5%一8%,多见于青壮年。临床表现除上腹部饱胀、疼痛、恶心等非特异消化道症状外,还可见贫血、乏力、消瘦等,有30%一50%病人可见持续高热或间歇热。胃镜下组织活检将有助于诊断。
      除了上述几种疾病,胃癌还需和胃粘膜脱垂、胃类癌、胃底静脉瘤、假性淋巴瘤、异物肉芽肿等病变相鉴别。当上腹部摸到肿块时尚须与横结肠或胰腺肿块相区别,有肝转移者与原发性肝癌区别。
    胃癌起源于胃壁最表层的粘膜上皮细胞,可发生于胃的各个部位(胃窦幽门区最多、胃底贲门区次之、胃体部略少),可侵犯胃壁的不同深度和广度。
      每年新发胃癌100余万,中国占42%,死亡约80万,中国占35%,是胃癌发病率和死亡率较高的国家之一,发病率和死亡率均是世界平均水平两倍多。胃癌疗效与病期早晚和诊治方法及手段密切相关,早期胃癌经足够的治疗后以上患者能生存5年以上或治疗,而很晚期胃癌患者,治疗后5年治疗几率不足5%。因此,早发现是改善疗效、提高治疗几率的关键。
      一、胃癌的自我检查:
      1、早期胃癌:70%以上毫无症状,有症状者一般不典型,上腹轻度不适是较常见的初发症状,与消化不良或胃炎相似。
      2、进展期胃癌:既往无胃病史,但近期出现原因不明的上腹不适或疼痛;或既往有胃溃疡病史,近期上腹痛频率加快、程度加重。上腹部饱胀感常为老年人进展期胃癌较早症状,有时伴有嗳气、返酸、呕吐。若癌灶位于贲门,可感到进食不通畅;若癌灶位于幽门,出现梗阻时,病人可呕吐出腐败的隔夜食物。食欲减退,消瘦乏力:据统计约50%的老年患者有明显食欲减退、日益消瘦、乏力,有40%-60%的患者因消瘦而就医。
      3、消化道出血:呕血(10%)、黑便(35%)及持续大便潜血(60-80%)(量少,肉眼看无血但化验可发现)阳性。
      二、胃癌的临床诊断:
      1、诊断胃癌的主要方法是内窥镜——胃镜检查,X线钡餐胃镜检查是最可靠的方法,它能直接看清癌肿的部位、大小及形状等,并可取活组织作病理检查,其对中晚期胃癌的诊断率约有80%以上。有的胃镜还可被拍成照片或录像以便随时能够观察。
      但是在疾病早期没有明显症状的情况下,不可能人人均行胃镜检查,因此诊断胃癌还应从下述几方面着手。
      2、病史询问仍是最基本的检查项目,了解病人有无胃肠疾病的一些症状,如上腹不适、剑突下胀痛、消化不良、纳食减少、消瘦等,
      3、体检时注意有无腹部包块、锁骨上有无肿大淋巴结、有无腹水等体征。
      4、通过验血了解病人有无贫血也很重要,中晚期病人中有2/3可伴有贫血,血清癌胚抗原是否阳性对诊断疾病也有一定参考价值。
      5、胃液有咖啡色改变、脱落细胞有痛细胞存在及大便隐血试验阳性对胃癌诊断都有一定意义。
    胃癌起源于胃壁最表层的粘膜上皮细胞,可发生于胃的各个部位(胃窦幽门区最多、胃底贲门区次之、胃体部略少),可侵犯胃壁的不同深度和广度。
      武汉广发肿瘤医院治疗胃癌采用独创综合疗法,多学科肿瘤诊疗平台,较有成效。
      多学科肿瘤诊疗平台是根据患者的机体情况、肿瘤的病理类型、侵犯范围和发展趋势,有计划、合理地应用现有的治疗手段,以较大程度上地提高可治疗、提高生存质量。是现阶段治疗肿瘤的适宜方案,是目前绝大多数肿瘤治疗的基本原则。

      一、肿瘤的综合治疗不是手术、化疗、放疗、生物免疫和中医药治疗等多种治疗方法的简单组合,而是一个有计划地、合理地应用现有的治疗手段,以期较大幅度地提高肿瘤可治疗、控制肿瘤生长、提高病人生活质量。首先,通过多学科会诊确定下来的治疗方案,吸收了各方的意见,更为合理、有效、经济;其次,充分有效地整合医院的医疗资源,发挥手术、放疗、化疗等各科室的作用;再次,通过会诊,各科室可共同讨论、取长补短,纠正不规范的治疗行为。

      二、肿瘤的综合治疗要同等重视病人的全身情况和肿瘤的具体特征,才能避免片面性,减少决策失误。
      1、如果在选择和制定综合治疗模式时只注重取得杀灭肿瘤细胞、缩小肿瘤体积的近期疗效,而不重视病人的全身情况和远期疗效,不注意保护病人的免疫功能和机体的正气,进行辩证论治,则可能会出现肿瘤是“小了”或“没有了”,但病人的身体也“垮了”或“残废了”的不良后果。
      2,如果在肿瘤的治疗过程中,过分考虑和恐惧肿瘤治疗的毒副作用,而不重视肿瘤的种类、发展趋势和生物学行为等特点,不能正确认识“正”与“邪”的关系,在肿瘤细胞生长旺盛、外邪强盛的情况下,不敢及时采取正确的治疗方法有效地杀灭肿瘤细胞以祛邪,也不会取得好的治疗效果,甚至可能会使本来有可能治疗的肿瘤丧失治疗的机会。

      三、并不是所有的肿瘤都需要综合治疗,有些没有播散的早期肿瘤和转移率很低的局限期肿瘤,单一治疗方法就能取得很好的治疗效果,一般就不需要进行综合治疗。如皮肤基底细胞癌的转移率很低,单一手术治疗就常能治疗,术后就不必选用放疗、化疗等进行综合治疗。胃粘膜内癌单纯手术切除的5年治疗几率接近100%,手术后也不必选用化疗和放疗等进行综合治疗。
      其优势体现为以下几点:
      1、是绝大多数肿瘤治疗的基本原则。
      2、对原发肿瘤和转移瘤,综合效果好。
      3、较大程度清除术后残留癌细胞,预防肿瘤复发。
      4、毒副作用降到较低水平,提高人体免疫力。
      5、科学、规范、有计划的较大程度上提高可治疗、提高生活治疗。
      综合治疗方法多种,可对手术、放疗、化疗和中药治疗等多种方式进行不同的配合,临床表明患者在综合治疗方式下,治疗几率得到显著的提高,显示出综合治疗在癌症治疗中发挥的重要作用。

肝癌

  • 概述
  • 症状
  • 病因
  • 诊断鉴别
  • 检查
  • 治疗
    肝脏是一个“沉默的器官”,肝癌也几乎是一个“哑巴病”。曾几何时,我国的肝癌发现时多已晚期,加之肝硬化背景,治疗难度大,手术并发症多,疗效通常不好,生存期短,令广大肝癌患者“谈肝色变”,将肝癌冠以“癌中之王”。了解肝癌早期症状,尽早发现异常检查确诊对于肝癌患者而言十分重要。

    【肝癌早期3大症状 发现异常应及时就医】

      症状一、肝区疼痛:80%以上的肝癌患者以肝区疼痛为首发症状,疼痛性质具体分为以下:(1)为间歇性或持续性隐痛,疼痛时轻时重,短期可自行缓解;(2)夜间、劳累疼痛加剧,休息或药物难以控制;(3)疼痛与体位有关,左侧卧位时疼痛明显;

      对策:凡不明原因而出现固定部位的肝区疼痛,尤其是40岁以上者,经过药物治疗或休息难以控制者,应警惕肝癌可能,须做进一步检查。

      症状二、发热:相当一部分的患者会出现出汗、发热,多数患者为中低度发热,少数为高热,发热一般在37.5-38℃,午后发热较常见,易被误认为感冒症状。

     对策:与感冒症状相类似,若长期出现不明原因的持续发热,且高出37°,需立即到医院进行检查。

      症状三、下肢水肿:部分患者常有下肢水肿,轻者发生在踝部,严重者可蔓延至整个下肢,水液能从大腿皮肤渗出,且伴有腹水。

      对策:当出现不明原因的下肢水肿时,切莫麻痹大意,立即到医院进行检查。

      提高肝癌疗效:依赖早期诊断

      弘慈肝癌专家指出:肝癌治疗,病情发现早晚疗效有着天壤之别。提高肝癌疗效的关键是早期诊断,最主要的措施是好发人群的较准定位和定期复查。在我国肝癌好发人群主要包括乙型肝炎和丙型肝炎患者,特别是40岁以上的男性;合并肝硬化或有肝癌家族史者;非乙型肝炎和丙型肝炎导致的肝硬化患者。

      近年来,肝癌高发人群的定位意识明显提高,加之肝癌标志物、超声、CT、磁共振等手段的联合应用,使得肝癌的早期诊断成为可能,许多肝癌患者在肝癌直径小于1厘米时就获得了明确的诊断。肝癌早期的可治疗是相当高的。

    引起肝癌的7大原因
      (1)病毒性肝炎:主要是乙型与丙型肝炎病毒感染,尤其是乙肝与乙肝病毒携带者,其原发性肝癌的发生率要比正常人高出2~100倍;在肝癌的高发地区,约20%的人可能是乙型肝炎或乙肝病毒携带者。
      (2)黄曲霉毒素(AFT):以黄曲霉素B为较为重要的致癌物质。适宜于高温、高湿的气候环境中生长繁殖,尤其是夏季的霉变食物及谷物、饲料等,最易被黄曲霉菌污染而产生黄曲霉毒素,长期食用含此毒素的食物可诱发肝癌。
      (3)水源污染:饮用水质的严重污染,是肝癌发生的重要诱因之一,尤其是污染的沟水,其次为河水,井水较低。故在没有自来水设施的乡村,应提倡饮用井水。
      (4)化学致癌物质:能引起肝癌的化学物质以N-亚硝基化合物为主,如亚硝胺和亚硝酰胺等。此外,农药、酒精、黄樟素等亦均能诱发肝癌。
      (5)其他因素:营养过剩(大量营养素)或营养缺乏(如维生素A、B1缺乏)、血色病、寄生虫感染及遗传等,也是诱发肝癌的危险因素。
      (6)免疫状态:有人认为肝癌患者血浆中含有一种封闭因子,能抑制细胞免疫并保护肝癌细胞不受免疫细胞杀伤。现已证明,甲胎蛋白(AFP)就能抑制淋巴细胞和巨噬细胞的吞噬作用。
      (7)基因突变:近年来,还有人认为,环境中的突变原和病毒作用激发肝细胞分裂反应途径的活化,引起细胞的点突变和基因易位,是加速癌细胞增殖的可能因素。
    对原发性肝癌的临床诊断及对普查发现的亚临床肝癌的诊断可参考以下标准:
      1.非侵入性诊断标准
      (1)影像学标准:两种影像学检查均显示有>2cm的肝癌特征性占位性病变。
      (2)影像学结合AFP标准:一种影像学检查显示有>2cm的肝癌特征性占位性病变,同时伴有AFP≥400μg/L(排除妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝炎及转移性肝癌)。
      2.组织学诊断标准
      肝组织学检查证实原发性肝癌。对影像学尚不能确定诊断的≤2cm的肝内结节,应通过肝穿刺活检以证实原发性肝癌的组织学特征。
      诊断手段:
      1、CT检查:分辩率高,可检出直径约1.0厘米左右的早期肝癌,应用增强扫描有助与血管瘤鉴别。对于肝癌的诊断符合。且很多患者都知道。
      2、选择性腹腔动脉或肝动脉造影检查,对血管丰富的癌肿,有时可显示直径为0.5~1厘米的占位病变,其诊断正确。可确定病变的部位、大小和分布,特别是对小肝癌的定位诊断是目前各种检查方法中最优者。
      3、X线检查:腹部透视或平片可见肝脏阴影扩大。肝右叶的癌肿常可见右侧膈肌升高,活动受限或呈局限性隆起,位于肝左叶或巨大的肝癌,X线钡餐检查可见胃和横结肠被推压现象。
      4、超声检查:应用B型超声波检查,可显示肿瘤的大小,形态,所在部位以及肝静脉或门静脉内有无癌栓等,其诊断符合率约有84%,能发现直径2厘米或更小的病变,是目前较好有定位价值的非侵入性检查方法。
      主要的鉴别诊断为:
      1.继发性肝癌与原发性肝癌相比,病情发展较为缓慢,症状较轻,AFP检测一般为阴性。确诊的关键在于病理检查和找到肝外原发癌的证据。
      2.肝硬化 原发性肝癌多发生在肝硬化的基础上,所以两者的鉴别非常困难,是临床常遇到的问题,反复检测AFP或AFP异质体,密切随访,最终能作出正确诊断。
      3.活动性肝病 肝病活动时血清AFP可短期升高。定期多次随访测定AFP和ALT并进行解答。如:①ALT持续增高至正常的数倍,AFP和ALT动态曲线平行或同步增高则医。学教育网搜集整理活动性肝病可能性大;②两者曲线分离,AFP升高而ALT正常或由高降低,则应多考虑原发性肝癌。
      4.肝脓肿 一般有明显炎症的临床表现。邻近脓肿的胸膜壁多有水肿,右上腹肌紧张。
      白细胞计数可升高,超声检查可探及肝内液性暗区。必要时在超声引导下做诊断性穿刺,也可用抗感染药物进行试验性治疗。
      5.肝毗邻器官肿瘤 如右肾、结肠肝区、胃、胰腺等处的肿瘤,影像学检查有助于鉴别。
      AFP检测应为阴性,鉴别困难时,需剖腹探查。
      6.肝非癌性占位性病变 肝血管瘤、多囊肝、包虫病等,借助影像学检查可帮助诊断,必要时剖腹探查。

     一、肝癌的自我检查:

      肝癌的早期表现很不典型,往往容易被忽视。以下症状可供参考:
      食欲明显减退:腹部闷胀,消化不良,有时出现恶心、呕吐;
      2、右上腹隐痛:肝区可有持续性或间歇性疼痛,有时可因体位变动而加重;
      3、乏力、消瘦、不明原因的发热及水肿;
      4、黄疸、腹水、皮肤瘙痒;
      5、常常表现为鼻出血、皮下出血等。
      肝癌的一些典型症状只有疾病进展到中晚期时才会发生,而那时往往已经丧失手术机会,因此平时的自我检查非常重要。当感觉疲惫乏力持续不能缓解时,很可能是肝病的预兆;心窝处沉闷感,或是腹部右上方感觉钝痛,有压迫感和不适感等,体重减轻,时有原因不明的发烧及出现黄疸,应尽早前往医院检查。
      二、肝癌的临床诊断:
      现代医学影像学手段也为肝癌的诊断提供了很大的帮助,为肝癌的定位、定性、定量、定期和制定治疗方案提供了可靠的依据。
      最常用的是肝脏超声检查,超声检查为非侵入性检查,对人体组织无任何不良影响,其操作简单、直观较准、费用合理廉、方便无创、广泛普及,可用于肝癌的普查和治疗后随访。
      CT已经成为肝癌诊断的重要常规手段。腹部CT增强扫描可清楚地显示肝癌的大小、数目、形态、部位、边界、肿瘤血供丰富程度,以及与肝内管道的关系,对于进一步明确诊断,与其他良性肝脏占位相鉴别,同时明确肝癌的分期分级,对于指导治疗及判断预后有重要意义。通过影像解答软件还可以对肝脏内各管道进行重建,可以精确到各肝段血管的走行,肿瘤与血管的关系,模拟手术切除平面,测算预切除肿瘤的体积和剩余肝体积,极大的提高手术安全性。
      肝脏特异性MRI能够提高小肝癌检出率,同时对肝癌与肝脏局灶性增生结节、肝腺瘤等的鉴别有较大帮助,可以作为CT检查的重要补充。
      PET(正电子发射计算机断层扫描)-CT全身扫描可以了解整体状况和评估肿瘤转移情况,更能判断肿瘤分期及预后,但是价格较为昂贵,一般不作为认可检查。
      选择性肝动脉造影是侵入性检查,因肝癌富含血供,以肝动脉供血为主,因此选择肝动脉造影可以明确显示肝脏的小病灶及肿瘤血供情况,在明确诊断后还可以通过注射碘油来堵塞肿瘤供养血管达到治疗目的,适用于其他检查后仍未能确诊的患者。有乙肝、丙肝的病人应定期复查,如有可能应每年查体,肝脏B超是最基础的检查。

    根据美国癌症治疗指南,微创介入治疗已经被公认为中晚期肝癌的认可治疗方法,经肿瘤血管栓塞、高效药物灌注消灭肿瘤组织,在临床取得了良好的治疗效果,有效地延长了患者的生存期、改善患者的生存质量。并可逆转部分患者肝癌分期,使不能切除的肝癌病例转化为可切除的肝癌病例,受到广大患者青睐。

      【案例直析】术后复查CT图,疗效的合适见证

      患者,刘某,男,48岁,因 “反复上腹痛4个月”就诊我院,抽血查甲胎蛋白(AFP) 5400ng/mL,CT提示肝癌。于我院行介入治疗后,术后复查的CT,二次影像图片对比,可见肿瘤体积较前明显缩小。

    传统方法伤害大,且无法达到理想的治疗效果

      1、手术:手术可使某些较局限的肝癌达到根治,但它不能保证清除亚临床的浸润灶和转移灶,因而不能防止以后的复发和转移。

      2、放疗:存在不能杀死可能转移的癌细胞的缺陷。

      3、化疗:原则上可作用于全身的瘤细胞,由于不良反应大而影响其疗效的发挥;化疗对肿瘤细胞的选择性抑制作用不强、全身用药毒性较大。

      武汉广发肿瘤医院专家表示:多数肝癌患者体质虚弱,手术治疗和全身用药都会让病人的身体无法承受。特别是手术治疗对人体器官损伤较大,患者术后通常抵抗力下降,身体严重虚弱,甚至死亡。一般不建议采取以上治疗方法,具体情况需具体解答。

     

    微创介入开启局部化疗时代,为肝癌患者带来福音

      微创介入是将一根极细的导管在DSA监视之下,送到肿瘤供血血管内,经导管灌注化疗药物杀死肿瘤细胞,然后通过导管注入高效栓塞剂,使肿瘤细胞缺血缺氧,饥饿死亡。微创介入无需开刀、创口微小,局部药物浓度增加上百倍、副作用大大减少,实时疗效评估、综合效果好,为肿瘤患者带来福音。

      适应患者:不愿意以及不能手术的肝癌患者;术后复发以及治疗失败的患者;同时可结合其他微创疗法结合实施。

    肝癌介入治疗优点

      ①预后情况良好:治疗成功者可见到AFP迅速下降,肿块缩小,疼痛减轻等。

      ②机理科学:靶向药物灌注化疗,局部药物浓度较静脉途径的全身化疗约有数十倍,而且阻断肿瘤血供,因此双管齐下疗效好,毒性较全身化疗小。

     ③安全可靠:操作简单易行,创伤较小,几乎不留疤痕。

      ④费用相对比较低:可作为综合治疗晚期肿瘤重要手段之一。

    弘慈微创治疗 专致于肿瘤微创治疗

      武汉广发肿瘤医院微创治疗是医院的主要科室,孙耀华教授从事介入医学临床工作20余年,曾承担国家重点攻关课题,武汉市中西医结合介入治疗肝癌的课题负责人,在国家级重点专业杂志发表论文十余篇。创介入治疗肝癌,在国内已具有较高声誉和度。在此基础上,科室不断进行业务拓展,不断引入新技术、新项目,努力进行技术更新。

      迄今为止,已可以成功开展各类微创治疗手段十余种,治疗病人众多,临床经验丰富,多项专利技术名列前茅,尤其是成功开展了许多高难度的手术,使肿瘤治疗迈上了一个新台阶。

     

结肠癌

  • 概述
  • 症状
  • 病因
  • 诊断鉴别
  • 检查
  • 治疗
    结肠癌是常见的发生于结肠部位的消化道恶性肿瘤,好发于直肠与乙状结肠交界处,以40~50岁年龄组发病率最高,男女之比为2~3:1。发病率占胃肠道肿瘤的第3位。

     

    结肠癌起病隐匿,发病早期常无明显的临床表现,病情发展较慢,往往等到出现明显的症状时大多已到了中晚期。如果我们能及时的监测自己的病情发展,发现有恶化的趋势就积极治疗,将大大降低疾病对我们造成的伤害。因此,了解结肠癌早期症状很重要。

      【症状解析】结肠癌早期症状表现

      1、消化道症状

      表现:腹胀、不适或、消化不良样症状。其中右半结肠癌时,多为腹痛不适或隐痛。开始时可为间歇性,后转为持续性,常位于右下腹部,类似于慢性阑尾炎发作;而左半结肠癌时,多表现为腹部绞痛,伴腹胀、肠蠕动亢进、便秘等

      2、腹部包块

      表现:50%左右的患者可发现腹部包块,系癌肿或与网膜、周围组织侵润粘结的肿块,质硬,形体不规则,某些包块可随肠管有一定的活动度。

      3、大便习惯的改变

      表现:右半结肠癌时表现为早期粪便稀薄,有脓血,排便次数增多,而左半结肠癌则多表现为排便困难,并随结肠癌的病情发展而不断加重。

    结肠癌是由于结肠粘膜上皮在环境或遗传等多种致癌因素作用下发生的恶性病变。结肠癌多以40岁~50岁年龄组发病率较高,每年新发病例约800万人,占所有恶性肿瘤的10%~15%。结肠癌的发病原因目前尚不完全清楚,但多认为与下列因素有密切关系。

    饮食因素:
      膳食习惯高脂肪、高蛋白质食物的比例增加有关。每天坚持食用纤维含量高的膳食,结肠癌的发病率降低。含纤维的食物能使粪量增多,促进肠蠕动,使粪便在结肠内停留倒间短,较快地即被排出,某些对结肠粘膜有致癌作用的物质也随之被排出,缩短它的有害时间。与之相反,高脂肪、高动物蛋白膳食一方面能刺激胆汁分泌,使粪便中胆酸和胆固醇含量增多,另一方面还会导致大肠内梭形芽孢杆菌生长活跃,产生一种作用于胆酸和胆固醇的霉,这样作用会使人的便量减少,使有害物质的浓度增高,粪便在肠道停留时间也延长,致使梭形芽孢杆菌作用于胆酸和胆固醇的时间增加,以产生更多的致癌物质。

    病史因素:
      结肠的慢性炎结肠癌也可能有慢性的溃疡性结肠炎引起的。慢性溃疡性结肠炎患者的粘膜的反复损伤和修复,在这个反复作用过程中,粘膜和其他组织被不断的刺激,最后发展为癌。此外,慢性血吸虫病在结肠内形成的肉芽肿,长期受到肠内容物机械性刺激而有可有能发展为结肠癌。

    毒副影响:
      电离辐射辐射可引起染色体、DNA的突变,或激活潜伏的致癌病毒。放射线引起的肿瘤有甲状腺肿瘤、肺癌、淋巴瘤等。辐射可以引起人体各部位发生肿瘤,但据估计在所有肿瘤的总病例数中只占2%~3%左右。

    遗传因素:
      遗传因素遗传是患癌的一个因素,较之于其他的癌症,结肠癌受遗传的影响更明显。在家庭中如果父母患有因多发性结肠息肉瘤导致的结肠癌,其子女患上同类癌症的可能性约有50%。
    结肠癌的诊断鉴别
      1·结肠良性肿物:病程较长,症状较轻,X线表现为局部充盈缺损,形态规则,表面光滑,边缘锐利,肠腔不狭窄,未受累的结肠袋完整。
      2·结肠炎性疾患(包括结核、血吸虫病肉芽肿、溃疡性结肠炎、痢疾等)肠道炎症性病变病史方面各有其特点,大便镜检都可能有其特殊发现,如虫卵、吞噬细胞等,痢疾可培养出致病菌。X线检查病变受累肠管较长,而癌肿一般很少超过10公分。肠镜检查及病理组织学检查也不同,可进一步确诊。
      3·其它
      结肠痉挛:X线检查为小段肠腔狭窄,为可复性。
      阑尾脓肿;有腹部包块,但X线检查包块位盲肠外,病人有阑尾炎病史。

    诊断——结肠癌早期症状多较轻或不明显,常被患者忽视,也易漏诊。故对中年以上患者有下列表现时应提高警惕,考虑有无结肠癌的可能:
      ①近期内出现排便习惯改变(如便秘、腹泻或排便不畅)、持续腹部不适、隐痛或腹胀;
      ②粪便变稀,或带有血液和粘液;
      ③粪便隐血试验持续阳性;
      ④原因不明的贫血、乏力或体重减轻等;
      ⑤腹部可扪及肿块。
    结肠癌的早期症状多不为病人注意,就医时也常以“痢疾”、“肠炎”等病处理,一旦出现中毒症状或梗阻症状以及触及腹块时已非早期,因此,如果病人出现无特殊诱因的大便习惯改变,持续性腹泻或便秘;出现便频、粪便伴脓血、粘液、血便;或出现持续性腹痛、胀气、腹部不适,经一般治疗无效者,均应作进一步检查。
      
    一、结肠癌的自我检查:
      1、早期症状:较早期可有腹胀、不适、消化不良样症状,而后出现排便习惯的改变,如便秘次数增多,腹泻或便秘,便前腹痛。稍后即可有粘液便或粘液脓性血便。
      2、中毒症状:由于肿瘤溃烂失血和毒素吸收,常可导致病人出现贫血、低热、乏力、消瘦、浮肿等症状,其中尤以贫血、消瘦为著。
      3、肠梗阻表现:为不全性或完全性低位肠梗阻症状,如腹胀,腹痛(胀痛或绞痛),便秘或便闭。体检可见腹隆、肠型、局部有压痛,并可闻及亢强的肠鸣音。
      4、腹部包块:为瘤体或与网膜、周围组织侵润粘结的肿块,质硬
      结肠癌图,形体不规则,有的可随肠管有一定的活动度,晚期时肿瘤侵润较甚,肿块可固定。
      5、晚期表现:有黄疸、腹水、浮肿等肝转移征象,以及恶病质,直肠前凹肿块,锁骨上淋巴结肿大等肿瘤远处扩散转移的表现。
      
    二、结肠癌的临床诊断:
      1、X线检查:包括全消化道钡餐检查及钡灌肠检查。可观察结肠形态的全貌,有无多发性息肉和多发癌灶,对结肠肿瘤病人的手术治疗提供依据。其病变征象最初可出现肠壁僵硬、粘膜破坏,随之可见恒定的充盈缺损、肠腔狭窄等。气钡双重对比造影检查效果更佳。
      2、内镜检查:凡有便血或大便习惯改变,直肠指检无异常发现者,应常规进行纤维结肠镜检查。不但能够发现结肠各种类型的病变,而且可以采取组织活检,明确诊断,以免漏诊或误诊。
      3、血清癌胚抗原(CEA)检查:对检测诊断结肠癌无特异性,值升高时常与肿瘤增大有关,结肠肿瘤切除后可恢复到正常值,复发前数周可以升高,因此对估计预后、监察疗效和复发有一定帮助。
      4、B型超声扫描、CT或MRI检查:均不能直接诊断结肠癌,但对癌肿的部位,大小以及与周围组织的关系,淋巴及肝转移的判定有一定价值。主要适用于了解肿瘤对肠管浸润的程度及有无局部淋巴结或远处脏器转移。可为术前分期及术后复查。
      5、粪便检查:通过检测粪便中的肿瘤M2丙酮酸激酶(M2-PK)发现,结肠癌患者的M2-PK值是正常人的14倍,所以,粪便肿瘤M2-PK检测为结肠癌筛查提供了一种很有前景的新手段。
    综合性治疗
      对抗恶性肿瘤,我们一直以来提倡的是综合性治疗方法。任何单一的治疗方法并不能有效控制疾病的发展。不管是手术、放疗、化疗、生物综合性治疗方法治疗或其他辅助治疗方法如防癌食谱抗癌食物都需要相互配合应用,才能达到有效治疗目的。
      综合治疗是根据患者的机体情况、肿瘤的病理类型、侵犯范围和发展趋势,有计划、合理地应用现有的治疗手段,以较大程度上地提高可治疗、提高生存质量。是现阶段治疗肿瘤的有效方案,是目前绝大多数肿瘤治疗的基本原则。

      (一)肿瘤的综合治疗不是手术、化疗、放疗、生物免疫和中医药治疗等多种治疗方法的简单组合,而是一个有计划地、合理地应用现有的治疗手段,以期较大幅度地提高肿瘤可治疗、控制肿瘤生长、提高病人生活质量。首先,通过多学科会诊确定下来的治疗方案,吸收了各方的意见,更为合理、有效、经济;其次,充分有效地整合医院的医疗资源,发挥手术、放疗、化疗等各科室的作用;再次,通过会诊,各科室可共同讨论、取长补短,纠正不规范的治疗行为。

      (二)肿瘤的综合治疗要同等重视病人的全身情况和肿瘤的具体特征,才能避免片面性,减少决策失误。
      1、如果在选择和制定综合治疗模式时只注重取得杀灭肿瘤细胞、缩小肿瘤体积的近期疗效,而不重视病人的全身情况和远期疗效,不注意保护病人的免疫功能和机体的正气,进行辩证论治,则可能会出现肿瘤是“小了”或“没有了”,但病人的身体也“垮了”或“残废了”的不良后果。
      2,如果在肿瘤的治疗过程中,过分考虑和恐惧肿瘤治疗的毒副作用,而不重视肿瘤的种类、发展趋势和生物学行为等特点,不能正确认识“正”与“邪”的关系,在肿瘤细胞生长旺盛、外邪强盛的情况下,不敢及时采取正确的治疗方法有效地杀灭肿瘤细胞以祛邪,也不会取得好的治疗效果,甚至可能会使本来有可能治疗的肿瘤丧失治疗的机会。

      (三)并不是所有的肿瘤都需要综合治疗,有些没有播散的早期肿瘤和转移率很低的局限期肿瘤,单一治疗方法就能取得很好的治疗效果,一般就不需要进行综合治疗。如皮肤基底细胞癌的转移率很低,单一手术治疗就常能治疗,术后就不必选用放疗、化疗等进行综合治疗。胃粘膜内癌单纯手术切除的5年治疗几率接近100%,手术后也不必选用化疗和放疗等进行综合治疗。

      其优势体现为以下几点:
      1、是现阶段治疗恶性肿瘤的合适方案。也是绝大多数肿瘤治疗的基本原则。
      2、对原发肿瘤和转移瘤,综合效果好。
      3、较大程度清除术后残留癌细胞,预防肿瘤复发。
      4、毒副作用降到较低水平,提高人体免疫力。
      5、科学、规范、有计划的较大程度上提高可治疗、提高生活治疗。

胆囊癌

  • 概述
  • 症状
  • 病因
  • 诊断鉴别
  • 检查
  • 治疗
    胆囊癌-概述
     在胆囊恶性肿瘤中胆囊癌占首位,其他尚有肉瘤、类癌、原发性恶性黑色素瘤、巨细胞腺癌等。原发性胆囊癌临床上较为少见,根据国内报道仅占所有癌总数的1%左右。
    一、胆囊癌症状:
      1、消化道症状:绝大多数 出现消化不良、厌油腻、嗳气、胃纳减少,这是由于胆囊功能不全,不能对脂肪物质进行消化所致。
      2、右上腹疼痛:80%以上患者由于合并有胆囊结石,因而表现与胆囊结石胆囊炎相似的症状,以右上腹不适继之出现持续性隐痛或钝痛,有时伴阵发性剧痛并向右肩部放射。
      3、右上腹肿块:约一半的患者出现右上腹或上腹部肿块,多数为增大的胆囊。
      4、黄疸及皮肤瘙痒:往往在病程晚期出现,由于癌组织侵犯胆管或者转移肿大的淋巴结压迫胆管引起胆道梗阻所致,肝脏分泌的胆汁不能顺利排入肠道,进而反流入血表现为皮肤粘膜黄染,多数伴有难以缓解的皮肤瘙痒,尤以夜间为重
      5、发热及消瘦:约25%的患者出现发热,多由于继发胆道感染所致。晚期患者常伴有消瘦,甚至出现恶病质。
      二、胆囊癌早期症状
      胆囊癌早期无特异性临床表现,或只有慢性胆囊炎的症状,早期诊断很有困难,一旦出现上腹部持续性疼痛、包块、黄疸等,病变已到晚期,其各种检查亦出现异常。因此,对于胆囊区不适或疼痛的病人,特别是50岁以上的中老年患者有胆囊结石、炎症、息肉者,应进行定期B超检查,以求早日明确诊断。
      1.右上腹疼痛
      大部分为右上腹部的持续性疼痛,并可有阵发性加剧,向右肩及腰背部放射。此症状占84%,由于胆囊癌多与胆囊结石、炎症并存,故疼痛性质与结石性胆囊炎相似,开始为右上腹不适,继之出现持续性隐痛或钝痛,有时伴阵发性剧痛并向右肩放射。
      消化道症状
      绝大多数出现消化不良,厌油腻,嗳气,胃纳减少,这是由于胆囊更新换代功能,不能对脂肪物质进行消化所致。恶心呕吐亦相当常见,并常有食欲减退。
      3.黄疸
      由于癌肿的扩散,约有1/3~1/2患者出现黄疸。少数病人的黄疸为首发症状,多数黄疸出现在疼痛之后,黄疸呈持续性,进行性加重,少数病人表现为间歇性黄疸。黄疸往往在病程晚期出现,占36.5%,多由于癌组织侵犯胆管,引起恶性梗阻所致。同时伴有消瘦、乏力,甚至出现恶病质,皮肤粘膜黄染,伴难以治疗的皮肤瘙痒。
      4.畏寒、发热:多出现于癌肿晚期,25.9%的病人出现发热,并可有高热持续不退。
      5.右上腹肿块
      病变发展到晚期,右上腹或上腹部出现肿块,占54.5%。一是肿瘤迅速增长,阻塞胆管,使胆囊肿大;二是侵犯十二指肠引起的梗阻,并同时出现梗阻症状;另外侵及肝、胃、胰等,也可出现相应部位包块。
      三、胆囊癌中期症状:
      胆囊癌中期症状介于早期症状和晚期症状之间,呈进行性发展。
      胆囊癌的临床症状有中上腹及右上腹疼痛不适、消化不良、暖气、胃纳减退、黄疸和体重减轻等。专家指出,由于绝大多数病人均伴有胆囊结石,故临床发生的疼痛与结石性胆囊炎较为相似,在后期,则变成持续性钝痛。黄疸往往是晚期症状,并伴有恶病质表现。当胆囊管阻塞或癌肿转移至肝脏或邻近器官时,有时可在上腹部扪及坚硬肿块。如癌肿侵犯十二指肠,可出现幽门梗阻症状。
      胆囊癌中期症状还会有一些并发症发生,胆囊癌中期的并发症有胆囊感染、积脓、穿孔,以及肝脓肿、膈下脓肿、胰腺炎、门静脉血栓形成、肠梗阻、胃肠道与腹腔内出血等,也可与附近胃肠道形成瘘管。
      四、胆囊癌晚期症状:
      主要有黄疸,疼痛,消瘦,腹水等症状,如有转移,根据转移部位不同还有不同的转移灶症状。另外右上腹痛、黄症,绝大多数患者出现消化不良、厌油腻、胃纳减少、恶心、呕吐及消瘦。右上腹可扪及肿块,腹水是主要体征,提示有腹膜转移或门脉梗阻。此外,25.9%的病人可见发热。
      胆囊癌的临床症状有中上腹及右上腹疼痛不适、消化不良、暖气、胃纳减退、黄疸和体重减轻等。由于绝大多数病人均伴有胆囊结石,故临床发生的疼痛与结石性胆囊炎较为相似,在后期,则变成持续性钝痛。黄疸往往是晚期症状,并伴有恶病质表现。当胆囊管阻塞或癌肿转移至肝脏或邻近器官时,有时可在上腹部扪及坚硬肿块。如癌肿侵犯十二指肠,可出现幽门梗阻症状。胆囊癌晚期症状可出现肝大、发热、腹水。
      胆囊癌晚期症状还包括一些胆囊癌并发症,有胆囊感染、积胶、穿孔、以及肝版肿、脯下版肿、膜腺炎、门静脉血栓形成、肠梗阻、胃肠道与腹腔内出血等,也可与附近胃肠道形成瘦管。晚期多发生血行扩散。
      五、胆囊癌一般在不同类型下有异样的症状:
      胆囊癌一般在不同类型下有异样的症状,人们可以根据不同的症状表现来看下自己属于什么类型的胆囊癌。
      胆囊癌的症状一般都有以下几点:
      (1)厚壁型:胆囊壁呈不均匀增厚,局限型或弥漫型。这些胆囊癌的症状较为常见的。
      (2)实块型:呈现为一个弱回声或回声粗而不均的实性肿块,或在胆囊腔内充满不均匀的斑点状回声。这也是胆囊癌的症状。
      (3)蕈伞型:为基底宽而边缘不整齐的蕈伞状肿块突入胆囊腔,呈弱或中等回声,常多发。这也是胆囊癌的症状。
    胆囊癌早期无特异性临床表现或只有慢性胆囊炎的症状,早期诊断很有困难,一旦出现上腹部持续性疼痛包块黄疸等病变已到晚期,其各种检查亦出现异常。因此,对于胆囊区不适或疼痛的病人,特别是50岁以上的中老年患者,有胆囊结石炎症息肉者,应进行定期B超检查以求早日明确诊断。
      胆石症与慢性胆囊炎在多数情况下,胆囊癌与胆囊结石同时存在的,有些胆结石患者结石手术切除胆囊后,体内常常可以发现有1.5%-6.3%胆囊癌存在;同时对于结石大的患者,这些病人转化为胆囊癌的可能性也相对提高。例如,患者的结石直径为20-22mm和直径为30mm的发病率分别是直径小于10mm的2.4和10倍。也有一些专家解答认为,胆汁中的胆固醇和胆酸盐,在感染等因素的影响,特别是在厌氧菌校形芽胞杆菌感染后,可演变成致癌物质如甲基胆直等,这或许是刺激胆囊粘膜产生癌症的原因之一。
      胆囊腺瘤和胆囊腺肌增生症胆囊原位癌和部分浸润癌组织内都含有有腺瘤成分,近年来很多研究资料已公认胆囊腺瘤是胆囊癌的癌前病变,约有10%-30%的胆囊腺瘤可以演变成胆囊癌,这些多见于直径大于12mm的腺瘤。也有资料指出腺瘤癌的癌胚抗原与胆囊癌近似,存在同类抗原物质。胆囊腺肌瘤的表面,局限性覆盖含有粘液的粘膜中可有粘液细胞化生区,最易发生恶变。
      胆囊息肉胆固醇性息肉、非胆固醇性息肉、息肉型腺癌,这三种分别占到胆囊息肉总数的1/2-2/3、2/5和1/5.后者可呈腺瘤样,这其中大多都伴有胆石;有报道称超过九成的胆囊癌,混在上述三种息肉的癌灶中,这些数字证明明胆囊息肉与胆囊癌存在一定的关系。
      胆囊钙化瓷性胆囊均易伴发胆囊癌胆囊癌多发生于胆囊体部,少数发生在底部。大体可分为两型,即隆起型和浸润型。其表现:隆起型,囊壁局限性增厚呈乳头状、绒毛状、菜花状肿块向腔内突出;浸润型呈浸润状胆囊壁增厚表现为胆囊缩小、变硬,外表虽光滑但浆膜失去光泽。
      专家指出,导致的胆囊癌的因素诸多复杂,以上几种只是较为常见的,及时,及早的发现潜在治病因子并且找到合适专家治疗,对于预防和治疗胆囊癌的大有裨益。
    胆囊癌居于消化道肿瘤的第5位,占全部恶性肿瘤的0.75%~1.2%,主要见于中老年女性,女性的发病率是男性的2~3倍,75%~90%的患者伴有胆结石,胆囊结石患者的胆囊癌的发病率增高7倍。
      现代医学的的发展,借助影像学如X线、CT、ERCP、B超等,可明确诊断。胆囊癌需要与肝炎及慢性胰腺炎、胰腺癌相鉴别。通过病毒感染标记物、肿瘤标记物及影像学检查如ERCP可以明确鉴别。
      虽然医疗技术的进步使肿瘤癌症的诊断的精确度更高,但在临床的治疗中仍然存在瑕疵,最终的结果需要专家去判断,广发医疗武汉弘慈肿瘤医院以多年的临床经验为您总结一些易于和胆囊癌误诊的疾病。
      1、胆囊息肉样病变:早期的胆囊癌主要与胆囊息肉样病变相鉴别,胆囊癌的直径均大于1.2cm,蒂宽,胆囊壁增厚。至于胆囊的腺瘤性息肉恶变与良性腺瘤的鉴别则很困难,因考虑胆囊腺瘤是癌前病变,一旦确诊,均应手术切除,故不影响外科治疗决策。
      2、胆囊结石:国内的胆囊癌患者,约有57%合并胆囊结石,病人常有较长时间的胆道疾病症状,此类病人最容易被忽略,或将胆囊癌所引起的症状用胆囊结石来解释。在鉴别诊断上主要是对老年、女性、长期患有胆囊结石、胆囊萎缩或充满型结石、腹痛症状加重和变得持续时,均应考虑有胆囊癌的可能,应做深入检查。
      3、萎缩性胆囊炎:当超声发现胆囊较小,囊腔狭窄,黏膜粗糙,不应急于诊断为萎缩性胆囊炎,尚需考虑有浸润型胆囊癌的可能。如注意到囊壁增厚、不规则,黏膜线破坏、中断,胆囊壁外有肿瘤浸润的低回声区,即可诊断为胆囊癌。反之,应考虑萎缩性胆囊炎的诊断。
      4、胰腺癌:腹痛位于上腹部,脐周,或右上腹部,性质为 绞痛,阵发性或持续性进行性加重的疼痛,向腰背部放射,亦可向前胸及右肩胛部放射。黄疸,约70%的患者在病程的某一阶段可有黄疸。体重减轻,的患者有迅速而显著的体重减轻。食欲不振,乏力,呕吐恶心,腹胀,腹泻等。血清总胆红素进行性增高(以直接胆红素增高为主),平均在10毫克%以上。血糖增高,伴有尿糖,葡萄糖耐量试验结果异常为早期表现,血清淀粉酶增高,血清硷性磷酸酶增高。
      5、胆管癌:右上腹部疼痛或上腹部疼痛。进行性或持续性黄疸,为进行性梗阻性黄疸。消瘦,晚期出现恶病质。全身瘙痒,食欲不振,乏力,发热。消化不良,大便呈白陶土色,尿黄 ,可扪及肿大的肝脏和肿大的胆囊。
    胆囊癌多见于五十到七十岁的女士人群,其产生复杂,且近些年的发病范围在不断扩大。由于胆囊癌早期无症状和体征,缺少特异性的肿瘤标志物,多数胆囊癌患者合并有慢性胆囊炎和胆囊结石的病史,以致临床上早期胆囊癌的诊断率很低,一经诊断大多病期较晚,预后很差。因此,重视胆囊癌的高危因素,作到早诊、早治显得尤为重要。
      一、自我检查:
      早期无特异性症状:可能会有右上腹疼痛不适、厌食、消化不良等胆结石症状。一半多的患者有胆绞痛或急性胆囊炎病史;查体或有胆囊炎和胆绞痛的体征;
      二、临床诊断
      1、超声检查:B超为非侵入性检查方法,简便没有损伤,可以反复的使用,其诊断较准率达75到82.1%左右,应该为认可的检查方法。其基本特征为胆囊壁不规则增厚和腔内位置固定的不伴声影的回声团块。
      2、CT扫描:CT扫描对胆囊癌的敏感性为50%,尤其对早期胆囊癌的诊断不如US及EUSCT影像改变可分三种类型:①壁厚型:胆囊壁局限或弥漫不规则增厚②结节型:乳头状结节从胆囊壁突入腔内胆囊腔存在③实变型:因胆囊壁被肿瘤广泛浸润增厚加之腔内癌块充填形成实质性肿块,如果肿瘤侵犯肝脏或肝门胰头淋巴结转移多能在CT影像下显示。
      3、实验室检查:血清和胆汁中癌胚抗原(CEA)、糖链抗原19-9(CA19-9)测定均有一定的阳性率,对早期诊断有一定的帮组,特别是CA19-9的阳性率约有81.3%,但两者特异性差;
      4、影像学检查:B超检查是认可,如果发现有胆囊轮廓模糊、胆囊萎缩、胆囊壁局部增厚或不规则、瓷样胆囊、胆囊隆起性病变(直径>lcm)者,及时行上腹部CT检查并结合肿瘤标志物检查。
    胆囊癌-治疗
      (一)手术治疗,具体术式视情况而定。
      (1)病变局限粘膜者,行单纯胆囊切除术;(2)凡已侵及粘膜肌层和全层,甚至有肝门、胆总管周围及十二指肠后淋巴结转移者,则需行扩大胆囊切除术,邻近肝组织切除3~5cm,疑转移淋巴结及脂肪组织一并清除;(3)若肝脏已有转移,则视情况行胆囊切除及肝脏楔形切除,或切除右半肝,乃至右三叶。
      (二)胆囊癌广泛浸润邻近器官,胆总管亦受累及有梗阻者,已无手术切除可能,并予放射治疗或介入治疗。
      (三)由于胆囊癌疗效不理想,因而目前主张对慢性胆囊炎、胆囊结石病人,应早行胆囊切除术,对老年病人尤为重要。
      1.胆囊癌的外科治疗原则
      (1)隐匿性胆囊癌的根治性手术原则,隐匿性胆囊癌是指术前,术中均未得出诊断,而在因“良性”疾病行胆囊切除术后由病理切片确诊为胆囊癌者。由于是在术后确诊,所以面临的问题为是否需要再次行根治手术。若术后病理切片发现癌肿仅侵犯至粘膜层或肌层者,单纯行完整胆囊切除术已达根治目的,可不必再行第二次根治性手术。胆囊癌的淋巴转移首先累及胆囊三角及沿胆总管分布之淋巴结。而位于胆囊颈,尤其是胆囊管的癌肿,由于位置邻近胆囊三角,故较早发生上述淋巴结转移。胆囊颈癌肿术后复发率也显著高于胆囊体底部癌肿组。因此,位于胆囊颈、胆囊管的隐匿性胆囊癌,无论其侵犯至胆囊壁的哪一层,均应再次行肝十二指肠韧带周围淋巴结清扫术。对于浸润深度超过肌层,切缘阳性及胆囊三角淋巴结活检阳性的隐匿性胆囊癌也均应行第二次根治手术。
      (2)胆囊癌的根治手术;由于胆囊癌患者就诊时往往已不是早期,据大宗病例解答,能获根治性切除的胆囊癌只占23%左右。总体上胆囊癌患者中位生存期为3个月。故有些外科专家对胆囊癌的治疗持悲观态度。近年来,由于对胆囊癌根治性手术的开展,术后5年治疗几率已有显著的提高。根治术的范围主要包括胆囊切除、肝部分切除和淋巴结清扫。肝脏一般切除胆囊床周围3厘米左右。淋巴结清扫根据其汇流途径和转移情况而定。一般清扫至转移淋巴结的下一站淋巴结。早期胆囊癌只要切除胆囊淋巴结,但大多数可切除的胆囊癌应清扫肝十二指肠韧带的淋巴结,必要时还应清扫胰十二指肠上、胰头后淋巴结。
      (3)晚期胆囊癌的姑息性手术:对于无法根治的晚期胆囊癌病例,手术原则为减轻痛苦,提高生活质量。晚期胆囊癌较突出的问题是由于癌肿侵犯胆道系统所导致的阻塞性黄胆。手术应尽量考虑作内引流。内引流方法有胆管空肠吻合术等,但由于局部癌肿浸润往往较深,尤其是伴有肝门部浸润者,胆肠内引流术常不易进行。对此类病人,可行架桥内引流术。对于全身情况极差的病例,也可行置管外引流术。对于肝门部侵犯严重而无法行上述手术者,可采用刮吸法切开右肝,寻找右肝的扩张肝管,以便行置管引流。
    2.放疗:仅做为一种辅助手段应用于手术后或已无法切除的病例。Todoroki报告胆囊癌病灶切除加放疗的3年存活率为10.1%,而未加放疗者为0。一般放射剂量为40~50GY。术中放射即在切除病灶后,采用回旋加速器产生的电子束,给20~30GY的放射量。
      3.化疗:胆囊癌对各种化疗药物均不敏感,很难观察其疗效,多用于术后辅助治疗。常用的药物有ADM、5-FU、MMC等。(六)预后胆囊癌的5年治疗几率甚低,约2%~5%;80%以上的病人可死于1年之内。如胆囊癌仅侵及粘膜和粘膜下层,作胆囊切除术的预后较好,有人报道此组病人5年治疗几率约有40%~64%。故预后好坏关键在于早期诊断,及时治疗。
        4.微创介入疗法的6大显著优势:

      1、创伤较小:皮肤切口仅为2mm左右;

      2、副反应小、并发症少:介入治疗的全身副反应比一般全身化疗要轻。

      3、靶向性即针对性强:可有的放矢直接作用于肿瘤,对正常组织损伤小;

      4、康复快:通常在术后12小时可正常活动,3~7天即可出院;

      5、可重复性强:视病情和治疗需要,可分阶段、多次、重复实施;

      6、可多种技术联合应用:对于手术不能切除的肿瘤可应用介入治疗,经介入治疗肿瘤缩小后可再行手术切除。

胃间质瘤

  • 概述
  • 症状
  • 病因
  • 诊断鉴别
  • 检查
  • 治疗

    胃肠道间质瘤(GIST)是一类起源于胃肠道间叶组织的肿瘤,占消化道间叶肿瘤的大部分。Mazur 等于1983 年首次提出了胃肠道间质肿瘤这个概念,GIST与胃肠道肌间神经丛周围的Cajal间质细胞(ICC)细胞相似,均有c-kit基因、CD117(酪氨激酶受体)、CD34(骨髓干细胞抗原)表达阳性。

    一、良性胃间质瘤的症状:
    良性胃间质瘤的症状可发生于全消化道,好发于胃(60%~70%),其次小肠(30%),结肠和直肠较少(5%),食管更少见(<2%)。偶见发生于网膜和肠系膜。肿瘤大小不一,直径在0.5~21cm,其临床表现变化多端,与肿瘤大小,部位有关。小肿瘤往往无临床表现,多在体检或腹腔手术中被发现,较常见的临床症状为胃肠道出血(65%),这是由于肿瘤黏膜面溃疡所致,患者表现为呕血、黑便以及因隐匿失血导致的贫血。
    腹痛(45%)、腹部肿块(15%)和衰弱(5%)。可伴有食欲减退、发热和体重减轻也是良性胃间质瘤的症状。个别患者可见尿频、尿少。有报道称个别病例以肿瘤自发性破裂并弥漫性腹膜炎为首发表现。远处转移多见于肝脏、骨和肺。
    二、症状:
    1、早期恶性胃间质瘤有哪些症状,70%以上无明显症状,随着病情的发展,可逐渐出现非特异性的、醋似胃炎或胃溃疡的症状,包括上腹部饱胀不适或隐痛、泛酸、嗳气、恶心、偶有呕吐、食欲减退、黑便等。
    2、进展期胃间质瘤的症状见胃区疼痛,常为咬啮性,与进食无明显关系,也有类似消化性溃疡疼痛,进食后可以缓解。上腹部饱胀感、沉重感、厌食、腹痛、恶心、呕吐、腹泻、消瘦、贫血、水肿、发热等。
    3、胃底及贲门下区癌常无明显症状,直至肿瘤巨大而发生坏死溃破引起上消化道出血时才引起注意,或因肿瘤浸润延伸到贲门口引起吞咽困难后始予重视;胃体部癌以膨胀型较多见,疼痛不适出现较晚;胃窦小弯侧以溃疡型癌最多见,故上腹部疼痛的症状出现较早,当肿瘤延及幽门口时,则可引起恶心、呕吐等幽门梗阻症状。

      胃肠道间质瘤是一种具有潜在恶性倾向的侵袭性肿瘤。其恶性程度目前较经典的是根据肿瘤大小以及有丝分裂指数(MI)来评估。如肿瘤直径<2cm,MI<5/50高倍视野则认为是良性的。胃肠道间质瘤(gastrointestinal stromal tumors GIST)是一种独立的肿瘤,临床并非十分罕见。对GIST的组织发生、病理特征、临床特点、诊断依据,以及分子靶向药物Imatinib治疗进展做一简要叙述,对临床肿瘤学工作者会有一定帮助。

      1、环境和饮食因素 地质、土壤及水源中盐类、微量元素的含量及居民生活习性引发胃间质瘤,高发区居民的粮食、腌菜、饮水,包括胃液中硝酸盐及亚硝酸盐的含量显著高于低发区。硝酸盐及亚硝酸盐已经动物实验证实为强致癌剂。高发区居民喜食腌熏食品,如熏肉和咸鱼等,腌熏食品中含有大量多环芳烃类物质,其中最有代表性的致癌物是3,4一苯并芘,用其喂饲动物可诱发胃肿瘤。高发区居民冬季缺乏新鲜蔬菜和水果,导致维生素A、维生素C摄入不足,而维生素C可阻断亚硝酸盐与二级胺合成具有强致癌作用的亚硝胺,维生素A则能逆转胃黏膜肠上皮化生及不典型增生等癌前病变的癌变过程。

      2、疾病和癌前病变 癌前病变主要指病理组织学的肠上皮化生及异型增生。临床上所指的癌前疾病通常包括萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉及残胃等。上述疾病中,只有黏膜细胞发生肠上皮化生,尤其是大肠型或不完全型肠上皮化生及不典型增生者才容易发生。胃部的癌前病变导致胃癌,胃间质瘤产生。

      3、遗传因素 流行病学资料提示,胃间质瘤的发病率有一定的家族聚集性。患者家属胃间质瘤发病率是一般人的2~4倍。有研究还发现胃间质瘤的发生与某种血型(如A型)相关。浸润型胃间质瘤有更高的家族发病倾向。

      4、疱疹病毒感染 国内外的流行病学资料均提示,胃间质瘤发病率与幽门螺杆菌感染呈正相关。目前,幽门螺杆菌已被世界卫生组织(WHO)列为胃癌的类致癌物。细胞毒性相关基因(CagA)阳性的幽门螺杆菌感染者发生胃间质瘤的可能性大,但这在国内并未得到证实。幽门螺杆菌感染的致癌机制复杂,可能与DNA损伤、基因突变、内环境紊乱等因素相关,但其确切机制还需进一步探索。

     

    一、胃间质瘤的诊断鉴别
      1、胃肠道平滑肌瘤/肉瘤 GISTs大多CD117和CD34弥漫性阳性表达,SMA不表达为局灶性表达,而平滑肌瘤/肉瘤CD117和CD34阴性表达,SMA弥漫性阳性表达。
      2、胃肠道神经鞘瘤 GISTs中只有少部分病例中有S-100表达,而胃肠道神经鞘瘤弥漫性阳性表达,CD117和CD34阴性表达。
      3、胃肠道自主神经瘤 CD117、CD34、S-100、 SMA和Desmin均阴性表达,电镜下可见神经分泌颗粒,对GISTs的恶性程度判断除了临床上的局部浸润、转移、复发等因素外,肿瘤部位也是一考虑因素,一般说胃、食道及直肠的GISTs恶性程度较低,而小肠和结肠恶性程度较高。肿瘤的大小及核分裂数也是判断GISTs恶性程度的标准之一。
      二、胃间质瘤的诊断
      1、x线检查和(或)胃镜检查可发现黏膜下的球形或半球形隆起性病灶,有时中央可伴发溃疡或出血。由于部分病灶呈外向型生长,因此镜下判断病灶大小并不可靠。
      2、病理活检有助于良、恶性的鉴别,但活检取材时应注意采取多点活检和深活检。超声内镜可判断浸润深度和估计病灶的真实大小,并有助于良恶性鉴别。
      3、cT可帮助检查有无其他部位的转移。但有时即便是手术切除的大体标本也难以确定病变的良恶性。

     

    胃肠道的间质瘤是一种具有潜在恶性倾向的侵袭性肿瘤,其恶性程度目前较经典的是根据肿瘤大小以及有丝分裂指数(MI)来评估,如肿瘤直径<2cm,MI<5/50高倍视野则认为是良性的.。男女发病率基本相同。发病高峰在50-70岁之间。
    1.体检:部分肿瘤较大的患者可触及腹部活动肿块、表面光滑、结节或分叶状。
    2. 实验室检查:患者可出现贫血、低蛋白血症,大便潜血阳性。
    3. 影像学特点:
    3.1 胃镜及超声胃镜检查:
    对于胃GIST,胃镜可帮助明确肿瘤部位及大小。超声内镜对于胃外生性肿瘤可协助诊断,协诊GIST位置、大小、起源、局部浸润状况、转移等。部分患者可获得病理学诊断。
    3.2 CT 检查:
    CT 平扫发现肿瘤多呈圆形或类圆形, 少数呈不规则形。良性肿瘤多小于5cm ,密度均匀,边缘锐利,极少侵犯邻近器官,可以有钙化表现。恶性肿瘤多大于6cm,边界不清,与邻近器官粘连,可呈分叶状,密度不均匀,中央极易出现坏死、囊变和出血, 肿瘤可出现高、低密度混杂, 钙化很少见。增强CT 可见均匀等密度者多呈均匀中度或明显强化,螺旋CT 尤以静脉期显示明显。这种强化方式多见于低度恶性胃肠道间质肿瘤,坏死、囊变者常表现肿瘤周边强化明显。CT消化道三维重建对于肿瘤可协助诊断,协诊GIST位置、大小、局部浸润状况、转移等。
    3.3 18FDG-PET和18FDG-PET/CT:
    CT,MRI等影像学方法只是评估肿瘤的大小,肿瘤的密度以及肿瘤内的血管分布,不能反应肿瘤的代谢情况,用18氟脱氧葡萄糖的PET检查可以弥补以上物理学检查的不足,它的原理是胃肠道间质肿瘤是一种高代谢的肿瘤,利用肿瘤内强烈的糖酵解反应摄取高密度的18氟脱氧葡萄糖跟踪显影,对早期转移或者复发比CT敏感,并且在评估肿瘤对化疗药物的反应时明显优于其它物理学检查方法, PET与CT联合扫描方法能同时评估肿瘤的解剖和代谢情况,对肿瘤的分期以及治疗效果的评估优于CT,也为其它实体肿瘤分子靶向治疗的疗效判断提供了一个参考。
    3.4 其他辅助检查:
    X线钡餐示边缘整齐、园形充盈缺损,中央可有“脐样”溃疡龛影,或表现为受压、移位。肠系膜上动脉DSA对于小肠GIST诊断、肿瘤定位具有重要意义。
      4、最终诊断有赖于术后标本的病理学检查。

    手术治疗

    手术切除:是胃肠道间质肿瘤首选且唯一可能治愈的方法,可行局部切除或行楔形切除,切缘距肿瘤边缘应超过2cm以上。GIST高危患者术后复发转移率高,可达55%~90%,80%在术后1~2年内有3/4局部复发,半数还同时出现肝转移,虽有可能再切除,但难以提高生存率,原发灶切除彻底无转移灶者5年生存率54%(50%~65%),不能彻底切除或转移者5年总生存期<35%,不能切除者总生存期 9~12月。
     

    药物治疗

    复发/合并转移胃肠道间质肿瘤的治疗:
    伊马替尼作为选择性kit/PDGFRA受体酪氨酸激酶抑制剂,应用于手术不可切除及转移性病例的治疗以及部分高度侵袭危险性病例的术后预防性化疗,使GIST的治疗发生了革命性的进步。手术切除后复发表现为:原发手术切除部位的新病变,原发病灶以外的部位出现转移灶,现存肿瘤体积的增大以及在接受伊马替尼治疗的病人病灶中出现结节性高密度影。复发或者转移的病人的手术预后与肿瘤分期,肿瘤风险评估以及首次手术后无瘤生存的时间有关,DeMatteo等在200例术后复发的病人中研究表明,完整切除复发的转移灶的病人的中位生存率是54个月,而不完整切除转移灶或者是有残余伴随病灶的中位生存率下降到5个月[7]。不能手术切除的先行伊马替尼治疗4-12个月,在达到药物最大疗效及早行手术治疗,手术后继续伊马替尼的药物治疗,手术联合靶向分子药物的综合治疗方法明显的改善了胃肠道间质肿瘤患者的预后。
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