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胰腺癌

  • 概述
  • 症状
  • 病因
  • 诊断鉴别
  • 检查
  • 治疗
    胰腺癌是一种恶性程度很高,诊断和治疗都很困难的消化道恶性肿瘤,约90%为起源于腺管上皮的导管腺癌。其发病率和死亡率近年来明显上升。5年生存率<1%,是预后最差的恶性肿瘤之一。

     胰腺癌的症状由于分期不同而呈现出不同的症状,早期、中期、晚期由于癌细胞的侵犯程度不同,呈现的症状也不同,胰腺癌病短,发展快,一旦转移,相应部位的临床表现更增加了复杂性。以下是上海中大肿瘤医院专家对于胰腺癌的各期症状的介绍,一起来看一下。

        【早期症状】

    由于胰腺癌早期无明显和特异的症状和体征,缺乏简单、可靠的诊断方法,使许多患者被误诊,目前较常见的胰腺癌误诊是将其诊断为慢性胰腺炎和胃炎。

    1、厌食、消化不良和体重下降。胰腺癌的早期症状表现为厌食,消化不良和体重下降的约有10%,还有一些专家认为纳减、恶心呕吐、大便习惯改变、消瘦为胰体尾癌的四大早期症状,可以以此作为警惕胰腺癌早期的依据。

    2、上腹不适和疼痛。具体表现为上腹疼痛和说不清的不适感,闷堵感,时轻时重,时有时无,一般夜间更明显。其不适感的部位较深,范围较广,性质较模糊患者不宜说清楚且有进行性加重现象。并逐步转为隐痛、胀痛和腰背痛,胰头癌的腹痛偏于右上腹,胰体尾癌偏于左上腹,少数人可有脐周痛。后期可有腹背痛。并且疼痛常与体位有关在仰卧时加剧,坐立、弯腰、侧卧、屈膝时减轻。

    3、不明原因的黄疸。胰头癌多以阻塞性黄疸其为最突出的症状,而早期胰体、胰尾可无黄疸。黄疸通常呈持续性且进行性加深,且多数病人可因阻塞性黄疸而皮肤瘙痒,致遍体抓痕。上述症状在肝炎或胆道疾病时也可以出现,所以早期胰腺癌被误诊为肝炎或胆囊炎、胆石症的并不少见。

    【中期症状】

    1、黄疸是胰腺癌患者的重要症状,而阻塞性黄疸是胰头癌的最突出表现,发生率在以上。而早期胰体、胰尾可无黄疸。黄疸通常呈持续性且进行性加深。完全梗阻时,大便可呈陶土色,皮肤黄染可呈棕色或古铜色,伴瘙痒。

    2、腹痛上腹部不适及隐痛是胰腺癌较常见的首发症状。腹痛部位定位不清,范围较广。典型部位是中上腹和左季肋部,可向背、前胸、右肩胛部放射。腹痛可表现为钝痛、重压痛、啃咬痛等,多呈持续性,可在饭后加重。

    3、消瘦体重下降明显为胰腺癌的常见症状。的患者有消瘦,其特征是发展迅速,考虑与胰液胆汁缺乏、消化吸收功能差、食欲不佳、睡眠、精神负担重以及癌细胞直接作用等相关。

    4、发热。至少有10%的患者在病程中有发热出现。临床可表现为低热、高热、间歇热或不规则热等。原因可能与癌细胞本身释放的致热源或继发性胆道感染有关。

    5、消化道症状。包括食欲不振、消化不良、恶心呕吐、腹泻、便秘或消化道出血等症常有发生,但不具有特异性。

    6、神经症状。部分患者可有焦虑、抑郁、失眠、性格改变等表现。

    【晚期症状】

    胰腺癌晚期的重要症状是黄疸,最突出表现是阻塞性黄疸。当黄疸完全阻塞时,大便和尿液的颜色也会随之发生变化。大便的颜色与黄疸颜色呈反比,黄疸颜色越深,大便颜色越浅,最后可成陶土色,小便颜色与之呈正比,黄疸颜色越深,小便颜色越深,最后成酱油色。皮肤也会有变化,呈古铜色,并会有瘙痒。

    另外,腹痛也是胰腺癌晚期的表现之一,早中期腹痛一般为隐痛,晚期一般变现为钝痛,持续性啃咬痛,而且饭后,这种疼痛的现象会加剧。胰腺癌晚期时,消化道也会出现一些变化,比较突出的症状就是食欲不振、恶心呕吐、腹泻、便秘、消化不良等,但这些都是通常的症状,并不具有特异性。

    胰腺癌晚期,由于癌肿溃烂或感染,也会引发胆管感染而发热,有时会伴有腹水的出现,并可在左锁骨上或直肠前陷凹扪及坚硬及肿大的转移淋巴结。

    【不同发病部位症状表现】

    胰腺癌多因病灶部位不同而病征有所不同,虽然胰腺癌早期病征不明显,但一般的厌食、消化不良、体重下降,上腹不适和疼痛,还有黄疸等症状还是比较容易发现的。除了这些一般症状以外,还有一些胰腺癌早期症状是由于癌灶部位的不同而体现的症状。

    1、胰体癌:可由胰头、胰体尾癌进一步发展而来,也可发病初期即为弥漫性,又称胰广泛癌。

    症状以疼痛为主,因为胰体与腹腔神经丛相邻,病变容易侵及神经,疼痛为间歇性或持续性,夜间加重。

    2、胰头癌:约占胰腺癌的60%-70%,肿瘤的平均大小为4.2-5.0cm。

    由于容易压迫胆总管,阻塞胆汁排泌,使胆汁渗入血液,最容易引起黄疸、肝脏肿大,以及大便颜色变浅,呈白陶土样。一般来说,胰头癌早期容易被发现,症状较明显。

    3、胰体胰尾癌:由于胰体部、尾部之间的界线不清而发生在这两部分的肿瘤统称为胰体胰尾癌。

    症状较隐匿,疼痛不多见,除一般的消瘦、乏力、庆食、消化不良外,有时表现为腹部包块,容易被误诊为左肾疾病。

    胰腺癌病短,发展快,一旦转移,相应部位的临床表现更增加了复杂性。病情初起阶段若无黄疸常可缺乏体征,随着病情的发展可以出现以下体征:

    (1)上腹部疼痛:常为胰腺癌早期惟一体征,此系肿疚瘤影响内脏被膜而致的牵张性反应。

    (2)淋巴结肿大:多见于锁骨上、腋下或腹股沟淋巴结肿大。

    (3)腹部包块:腹部包块常在病情晚期出现。腹内有转移灶或肿大之淋巴结,也常可扪及。

    (4)肝、脾肿大:约有70%的病例有肝大,多系肝淤血所致;癌栓阻塞脾静脉可致脾肿大。

    (5)腹部血管杂音:若胰腺癌肿压迫肠系膜上动脉、腹主动脉或脾动脉时,可产生吹风样血管杂音。

    (6)血栓性静脉炎:病因尚不明了,可能是与癌肿分泌某种促血栓形成物有关。患者如出现游走性血栓性静脉炎或小腿深部静脉血栓形成;脾静脉栓塞可致脾充血肿大。

    (7)胆囊肿大:黄疸病例能摸到肿大的胆囊,是胰腺癌,特别是胰头癌的重要体征。尸检发现,胰头癌伴胆囊肿大者约占,临床上能扪及肿大之胆囊者约为50%,这与肝大有关。通常情况下,胆囊光滑,无压痛,可随体改变而转移。

    胰腺有内分泌和外分泌两种功能,也就有内分泌和外分泌两种细胞。这两种细胞都会发生癌变,来源自内分泌细胞的癌,叫神经内分泌癌;来自外分泌细胞的癌,就是我们常说的胰腺癌,是一种恶性程度比较高的肿瘤。多发生于中老年人,发达国家发病率高于发展中国家。
    胰腺癌的病因
    1、吸烟:大批的临床研究支撑胰腺癌与吸烟之间有密切接洽。吸烟会补充血脂程度,促发胰腺癌,实验证实,保持足够的叶酸和吡哆醛浓度,可减少与吸烟相关的胰腺癌的危险性。
    2、饮酒:不相同种族饮酒后其胰腺癌病理变化率亦有不相同。据观察饮酒与美国黑人和白人胰腺癌病理变化率关系的临床研究显示,与白人相比,黑人男人嗜酒者及妇科中度饮酒者均有较高产生率。
    3、糖尿病:实验临床研究表明,胰岛素在体外或体内能促使胰腺癌癌肿瘤细胞生长,产生包含癌肿瘤细胞周期过程变化的生长增进效应。
    4、慢发性胰腺炎:慢发性胰腺炎可以发展为胰腺癌,临床研究从分子程度证实了慢发性胰腺炎与胰腺癌有可能存在某些接洽。
    5、幽门螺旋杆菌:临床研究显示,胰腺癌肿瘤患者中有Hp血清阳性成果,与对照组相比有明显差别,提示Hp沾染与胰腺癌有相关性。
    6、非类固醇类抗炎药,有临床研究显示,服用阿司匹林的妇女,胰腺癌的病理变化率下降,但也有临床研究显示,惯例服用阿司匹林并不会下降胰腺癌的产生率,且胰腺癌病理变化迫害有可能增大。
    胰腺癌是消化系统较常见的恶性肿瘤之一,其发病率和死亡率近年来明显上升。在国内,胰腺癌占恶性肿瘤死亡原因的第6位,我国几个主要城市近20年来该病的发病率增加了4倍左右,接近欧美国家。
    胰腺癌多发于中老年人,男性患者远较绝经前的妇女多,绝经后妇女发病率与男性相仿。发病原因尚不清楚,可能的危险因素有吸烟、胆系结石、慢性胰腺炎、高脂肪高蛋白饮食者,肿瘤多发生于胰头部,蜞次为胰腺体部及尾部。腹痛及无痛性黄疸为胰头癌的常见症状。
    一、胰腺癌的鉴别
    胰腺癌临床症状上腹疼、黄疸、消瘦、贫血、发热等于一些慢性炎症类似,加大在临床的诊断的复杂性,在治疗的时候应加以区分。
    1、胃肠疾病慢性胃炎、消化道溃疡常常表现为上腹饱胀不适、隐痛等症状与胰腺癌早期症状极为相似。但胰腺癌上述症状常常呈持续性和进行性加重,且无明显节律性,与进食关系不大。因此,对40岁以上有慢性胃肠道疾病症状者应提高警惕,注意筛查,以排除胰腺癌的可能。
    2、胆道疾病胆囊炎和胆管结石常常出现上腹疼痛、黄疸和发热,应与胰腺癌鉴别。胆囊炎和胆管结石常以突发上腹剧烈疼痛为首发症状,呈阵发性绞痛。黄疸和发热出现较迟,而且黄疽和发热症状在积极抗炎等治疗后短期内消失。上腹B超可以明确诊断。
    3、慢性胰腺炎:慢性胰腺炎是一种反复发作的渐进性的广泛胰腺纤维化病变,导致胰管狭窄阻塞,胰液排出受阻,胰管扩张。主要表现为腹部疼痛,恶心,呕吐以及发热。与胰腺癌均可有上腹不适、消化不良、腹泻、食欲不振、体重下降等临床表现,二者鉴别如下:
    第一,慢性胰腺炎发病缓慢,病史长,常反复发作,急性发作可出现血尿淀粉酶升高,且极少出现黄疸症状。第二,胸部CT检查可见胰腺轮廓不规整,结节样隆起,胰腺实质密度不均。第三,慢性胰腺炎患者腹部平片和CT检查胰腺部位的钙化点有助于诊断。
    4、壶腹癌:壶腹癌发生在胆总管与胰管交汇处。黄疸是较常见症状,肿瘤发生早期即可以出现黄疸。鉴别如下:因肿瘤坏死脱落,可出现间断性黄疸;十二指肠低张造影可显示十二指肠乳头部充盈缺损、黏膜破坏“双边征”。B超、CT、MRI、ERCP等检查可显示胰管和胆管扩张,胆道梗阻部位较低,“双管征”,壶腹部位占位病变。
    5、胰腺囊腺瘤与囊腺癌:胰腺囊性肿瘤临床少见,多发生于女性患者。临床症状、影像学检查、治疗以及预后均与胰腺癌不同。影像检查是将其与胰腺癌鉴别的重要手段,B超、CT可显示胰腺内囊性病变、囊腔规则,而胰腺癌只有坏死时才出现囊变且囊腔不规则。
    二、胰腺癌的检查方法
    1、CT:CT是目前检查胰腺好的无创性影像检查方法,主要用于胰腺癌的诊断和分期。平扫可大致显示病灶的大小、部位,但不能较准定性诊断,也不利于显示肿瘤与周围结构的关系。增强扫描则能够较好地显示胰腺肿物的大小、部位、形态、内部结构及与周围结构的关系。C超声检查:腹部超声是胰腺癌普查和诊断的认可方法。
    2、磁共振成像(MRI)及磁共振胰胆管成像(MRCP)检查:目前不作为诊断胰腺癌的认可方法,但当患者对CT增强造影剂过敏时,可进行MRI扫描以代替增强CT进行诊断和临床分期;另外,当有些病变难以定性时,可在CT检查的基础上加做MRI检查以补充CT影像的不足。MRCP对确定胆道有无梗阻及梗阻部位、梗阻原因具有明显优势,且与内镜下的逆行胰胆管造影(ERCP)、经肝穿刺胆管造影(PTC)等有创检查手段相比,安全性高。
    3、血液生化免疫学检查:(1)、生化检查:早期无特异性血生化改变,肿瘤阻塞胆管可引起血胆红素升高,伴有谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)等酶学改变。胰腺癌患者中有40%会出现出现血糖升高和糖耐量异常。(2)、血液肿瘤标志物检查:胰腺癌血清中CEA、CA19-9等肿瘤标志物可能升高,但这种改变并不绝对。
    4、穿刺病理学检查:在体表超声或超声内镜的引导下,对病变部位行穿刺活检,取得的标本做组织病理学或细胞学检查,可有助于确定胰腺癌的诊断。但针吸检查阴性,并不能完全否定恶性的诊断,还需结合影像、化验等检查来综合考虑,必要时可能需要重复穿刺。在此需要强调的是,准备接受手术治疗的患者,术前并不要求一定有针吸病理学的诊断。
    目前,胰腺癌高危人群的定义还没有达成共识,而且由于近年来发病情况的变化,比如发病人群的年轻化趋势,使得一些传统上认为的高危人群范围应该扩大。50岁以上,长期吸烟、饮酒,有“三高”饮食习惯,以及慢性胰腺炎等传统上认为的高危人群应该高度重视,但这些人群以外者并不意味着可以高枕无忧。
    胰腺癌是消化系统较常见的恶性肿瘤之一,其发病率和死亡率近年来明显上升。在国内,胰腺癌占恶性肿瘤死亡原因的第6位,我国几个主要城市近20年来该病的发病率增加了4倍左右,接近欧美国家。
    胰腺癌多发于中老年人,男性患者远较绝经前的妇女多,绝经后妇女发病率与男性相仿。发病原因尚不清楚,可能的危险因素有吸烟、胆系结石、慢性胰腺炎、高脂肪高蛋白饮食者,肿瘤多发生于胰头部,蜞次为胰腺体部及尾部。腹痛及无痛性黄疸为胰头癌的常见症状。
    一、胰腺癌的鉴别
    胰腺癌临床症状上腹疼、黄疸、消瘦、贫血、发热等于一些慢性炎症类似,加大在临床的诊断的复杂性,在治疗的时候应加以区分。
    1、胃肠疾病慢性胃炎、消化道溃疡常常表现为上腹饱胀不适、隐痛等症状与胰腺癌早期症状极为相似。但胰腺癌上述症状常常呈持续性和进行性加重,且无明显节律性,与进食关系不大。因此,对40岁以上有慢性胃肠道疾病症状者应提高警惕,注意筛查,以排除胰腺癌的可能。
    2、胆道疾病胆囊炎和胆管结石常常出现上腹疼痛、黄疸和发热,应与胰腺癌鉴别。胆囊炎和胆管结石常以突发上腹剧烈疼痛为首发症状,呈阵发性绞痛。黄疸和发热出现较迟,而且黄疽和发热症状在积极抗炎等治疗后短期内消失。上腹B超可以明确诊断。
    3、慢性胰腺炎:慢性胰腺炎是一种反复发作的渐进性的广泛胰腺纤维化病变,导致胰管狭窄阻塞,胰液排出受阻,胰管扩张。主要表现为腹部疼痛,恶心,呕吐以及发热。与胰腺癌均可有上腹不适、消化不良、腹泻、食欲不振、体重下降等临床表现,二者鉴别如下:
    第一,慢性胰腺炎发病缓慢,病史长,常反复发作,急性发作可出现血尿淀粉酶升高,且极少出现黄疸症状。第二,胸部CT检查可见胰腺轮廓不规整,结节样隆起,胰腺实质密度不均。第三,慢性胰腺炎患者腹部平片和CT检查胰腺部位的钙化点有助于诊断。
    4、壶腹癌:壶腹癌发生在胆总管与胰管交汇处。黄疸是较常见症状,肿瘤发生早期即可以出现黄疸。鉴别如下:因肿瘤坏死脱落,可出现间断性黄疸;十二指肠低张造影可显示十二指肠乳头部充盈缺损、黏膜破坏“双边征”。B超、CT、MRI、ERCP等检查可显示胰管和胆管扩张,胆道梗阻部位较低,“双管征”,壶腹部位占位病变。
    5、胰腺囊腺瘤与囊腺癌:胰腺囊性肿瘤临床少见,多发生于女性患者。临床症状、影像学检查、治疗以及预后均与胰腺癌不同。影像检查是将其与胰腺癌鉴别的重要手段,B超、CT可显示胰腺内囊性病变、囊腔规则,而胰腺癌只有坏死时才出现囊变且囊腔不规则。
    二、胰腺癌的检查方法
    1、CT:CT是目前检查胰腺好的无创性影像检查方法,主要用于胰腺癌的诊断和分期。平扫可大致显示病灶的大小、部位,但不能较准定性诊断,也不利于显示肿瘤与周围结构的关系。增强扫描则能够较好地显示胰腺肿物的大小、部位、形态、内部结构及与周围结构的关系。C超声检查:腹部超声是胰腺癌普查和诊断的认可方法。
    2、磁共振成像(MRI)及磁共振胰胆管成像(MRCP)检查:目前不作为诊断胰腺癌的认可方法,但当患者对CT增强造影剂过敏时,可进行MRI扫描以代替增强CT进行诊断和临床分期;另外,当有些病变难以定性时,可在CT检查的基础上加做MRI检查以补充CT影像的不足。MRCP对确定胆道有无梗阻及梗阻部位、梗阻原因具有明显优势,且与内镜下的逆行胰胆管造影(ERCP)、经肝穿刺胆管造影(PTC)等有创检查手段相比,安全性高。
    3、血液生化免疫学检查:(1)、生化检查:早期无特异性血生化改变,肿瘤阻塞胆管可引起血胆红素升高,伴有谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)等酶学改变。胰腺癌患者中有40%会出现出现血糖升高和糖耐量异常。(2)、血液肿瘤标志物检查:胰腺癌血清中CEA、CA19-9等肿瘤标志物可能升高,但这种改变并不绝对。
    4、穿刺病理学检查:在体表超声或超声内镜的引导下,对病变部位行穿刺活检,取得的标本做组织病理学或细胞学检查,可有助于确定胰腺癌的诊断。但针吸检查阴性,并不能完全否定恶性的诊断,还需结合影像、化验等检查来综合考虑,必要时可能需要重复穿刺。在此需要强调的是,准备接受手术治疗的患者,术前并不要求一定有针吸病理学的诊断。
    目前,胰腺癌高危人群的定义还没有达成共识,而且由于近年来发病情况的变化,比如发病人群的年轻化趋势,使得一些传统上认为的高危人群范围应该扩大。50岁以上,长期吸烟、饮酒,有“三高”饮食习惯,以及慢性胰腺炎等传统上认为的高危人群应该高度重视,但这些人群以外者并不意味着可以高枕无忧。

      目前根本的治疗原则仍然是以外科手术治疗为主,结合放化疗等综合治疗。

      1.外科治疗

      手术是惟一可能根治的方法。手术方式包括胰头十二指肠切除术、扩大胰头十二指肠切除术、保留幽门的胰十二指肠切除术、全胰腺切除术等。但因胰腺癌的早期诊断困难,手术切除率低,术后五年生存率也低。

      对梗阻性黄疸又不能切除的胰腺癌,可选择胆囊或胆管空肠吻合术,以减轻黄疸,提高患者的生存质量。也可在内镜下放置支架,缓解梗阻。

      2.姑息治疗

      对于不适合做根治性手术的病例,常常需要解除梗阻性黄疸,一般采用胆囊空肠吻合术,无条件者可做外瘘(胆囊造瘘或胆管外引流)减黄手术,多数病人能够短期内减轻症状,改善全身状态,一般生存时间在六个月左右。

      3.综合治疗

      胰腺癌由于恶性程度高,手术切除率低,预后不良。尽管手术仍然是首要的治疗方法,但由于胰腺癌常常发现较晚,而丧失根治的机会,因此需要对胰腺癌进行综合治疗。迄今同大多数肿瘤一样,还没有一种高效和可完全应用的综合治疗方案。现在的综合治疗仍然是以外科治疗为主,放疗、化疗为辅,并在探讨结合免疫和分子等生物治疗的新方法。

      (1)放射治疗胰腺癌是对放疗敏感性较低的肿瘤。

      (2)化疗对不能手术切除的胰腺癌,或者为预防术后复发,均可进行化学治疗。对胰腺癌的化学治疗是期望着能降低术后癌的复发与转移的发生率。

      (3)生物治疗生物治疗包括免疫与分子治疗。随着免疫与分子生物学研究的飞速发展,这将是最具有挑战性的研究,因为像胰腺癌这样的难治肿瘤,必须发展一些全新的方法来治疗:①基因治疗:多数仍然停留在临床前期,少有进入临床Ⅰ期或Ⅱ期试验。②免疫治疗:应用免疫制剂,增强机体的免疫功能,是综合治疗的一部分。

      (4)其他疗法胰腺癌属于对放化疗敏感性低的低氧性肿瘤,但对热敏感性增高。近年来由于技术上的改进,使得温热疗法得到了应用。常用的温度是44℃。但还需对加温和测温方法加以改进。

      4.对症支持治疗

      胰腺癌晚期,因胰腺外分泌功能不全,出现脂肪泻者,可于餐中服用胰酶制剂以帮助消化。对顽固性腹痛,给予镇痛药,包括阿片类镇痛剂;必要时用50%~75%乙醇行腹腔神经丛注射或交感神经切除术。放疗可使部分患者疼痛缓解。还应加强营养支持,改善营养状况。

     

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