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胆囊癌

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    胆囊癌-概述
     在胆囊恶性肿瘤中胆囊癌占首位,其他尚有肉瘤、类癌、原发性恶性黑色素瘤、巨细胞腺癌等。原发性胆囊癌临床上较为少见,根据国内报道仅占所有癌总数的1%左右。
    一、胆囊癌症状:
      1、消化道症状:绝大多数 出现消化不良、厌油腻、嗳气、胃纳减少,这是由于胆囊功能不全,不能对脂肪物质进行消化所致。
      2、右上腹疼痛:80%以上患者由于合并有胆囊结石,因而表现与胆囊结石胆囊炎相似的症状,以右上腹不适继之出现持续性隐痛或钝痛,有时伴阵发性剧痛并向右肩部放射。
      3、右上腹肿块:约一半的患者出现右上腹或上腹部肿块,多数为增大的胆囊。
      4、黄疸及皮肤瘙痒:往往在病程晚期出现,由于癌组织侵犯胆管或者转移肿大的淋巴结压迫胆管引起胆道梗阻所致,肝脏分泌的胆汁不能顺利排入肠道,进而反流入血表现为皮肤粘膜黄染,多数伴有难以缓解的皮肤瘙痒,尤以夜间为重
      5、发热及消瘦:约25%的患者出现发热,多由于继发胆道感染所致。晚期患者常伴有消瘦,甚至出现恶病质。
      二、胆囊癌早期症状
      胆囊癌早期无特异性临床表现,或只有慢性胆囊炎的症状,早期诊断很有困难,一旦出现上腹部持续性疼痛、包块、黄疸等,病变已到晚期,其各种检查亦出现异常。因此,对于胆囊区不适或疼痛的病人,特别是50岁以上的中老年患者有胆囊结石、炎症、息肉者,应进行定期B超检查,以求早日明确诊断。
      1.右上腹疼痛
      大部分为右上腹部的持续性疼痛,并可有阵发性加剧,向右肩及腰背部放射。此症状占84%,由于胆囊癌多与胆囊结石、炎症并存,故疼痛性质与结石性胆囊炎相似,开始为右上腹不适,继之出现持续性隐痛或钝痛,有时伴阵发性剧痛并向右肩放射。
      消化道症状
      绝大多数出现消化不良,厌油腻,嗳气,胃纳减少,这是由于胆囊更新换代功能,不能对脂肪物质进行消化所致。恶心呕吐亦相当常见,并常有食欲减退。
      3.黄疸
      由于癌肿的扩散,约有1/3~1/2患者出现黄疸。少数病人的黄疸为首发症状,多数黄疸出现在疼痛之后,黄疸呈持续性,进行性加重,少数病人表现为间歇性黄疸。黄疸往往在病程晚期出现,占36.5%,多由于癌组织侵犯胆管,引起恶性梗阻所致。同时伴有消瘦、乏力,甚至出现恶病质,皮肤粘膜黄染,伴难以治疗的皮肤瘙痒。
      4.畏寒、发热:多出现于癌肿晚期,25.9%的病人出现发热,并可有高热持续不退。
      5.右上腹肿块
      病变发展到晚期,右上腹或上腹部出现肿块,占54.5%。一是肿瘤迅速增长,阻塞胆管,使胆囊肿大;二是侵犯十二指肠引起的梗阻,并同时出现梗阻症状;另外侵及肝、胃、胰等,也可出现相应部位包块。
      三、胆囊癌中期症状:
      胆囊癌中期症状介于早期症状和晚期症状之间,呈进行性发展。
      胆囊癌的临床症状有中上腹及右上腹疼痛不适、消化不良、暖气、胃纳减退、黄疸和体重减轻等。专家指出,由于绝大多数病人均伴有胆囊结石,故临床发生的疼痛与结石性胆囊炎较为相似,在后期,则变成持续性钝痛。黄疸往往是晚期症状,并伴有恶病质表现。当胆囊管阻塞或癌肿转移至肝脏或邻近器官时,有时可在上腹部扪及坚硬肿块。如癌肿侵犯十二指肠,可出现幽门梗阻症状。
      胆囊癌中期症状还会有一些并发症发生,胆囊癌中期的并发症有胆囊感染、积脓、穿孔,以及肝脓肿、膈下脓肿、胰腺炎、门静脉血栓形成、肠梗阻、胃肠道与腹腔内出血等,也可与附近胃肠道形成瘘管。
      四、胆囊癌晚期症状:
      主要有黄疸,疼痛,消瘦,腹水等症状,如有转移,根据转移部位不同还有不同的转移灶症状。另外右上腹痛、黄症,绝大多数患者出现消化不良、厌油腻、胃纳减少、恶心、呕吐及消瘦。右上腹可扪及肿块,腹水是主要体征,提示有腹膜转移或门脉梗阻。此外,25.9%的病人可见发热。
      胆囊癌的临床症状有中上腹及右上腹疼痛不适、消化不良、暖气、胃纳减退、黄疸和体重减轻等。由于绝大多数病人均伴有胆囊结石,故临床发生的疼痛与结石性胆囊炎较为相似,在后期,则变成持续性钝痛。黄疸往往是晚期症状,并伴有恶病质表现。当胆囊管阻塞或癌肿转移至肝脏或邻近器官时,有时可在上腹部扪及坚硬肿块。如癌肿侵犯十二指肠,可出现幽门梗阻症状。胆囊癌晚期症状可出现肝大、发热、腹水。
      胆囊癌晚期症状还包括一些胆囊癌并发症,有胆囊感染、积胶、穿孔、以及肝版肿、脯下版肿、膜腺炎、门静脉血栓形成、肠梗阻、胃肠道与腹腔内出血等,也可与附近胃肠道形成瘦管。晚期多发生血行扩散。
      五、胆囊癌一般在不同类型下有异样的症状:
      胆囊癌一般在不同类型下有异样的症状,人们可以根据不同的症状表现来看下自己属于什么类型的胆囊癌。
      胆囊癌的症状一般都有以下几点:
      (1)厚壁型:胆囊壁呈不均匀增厚,局限型或弥漫型。这些胆囊癌的症状较为常见的。
      (2)实块型:呈现为一个弱回声或回声粗而不均的实性肿块,或在胆囊腔内充满不均匀的斑点状回声。这也是胆囊癌的症状。
      (3)蕈伞型:为基底宽而边缘不整齐的蕈伞状肿块突入胆囊腔,呈弱或中等回声,常多发。这也是胆囊癌的症状。
    胆囊癌早期无特异性临床表现或只有慢性胆囊炎的症状,早期诊断很有困难,一旦出现上腹部持续性疼痛包块黄疸等病变已到晚期,其各种检查亦出现异常。因此,对于胆囊区不适或疼痛的病人,特别是50岁以上的中老年患者,有胆囊结石炎症息肉者,应进行定期B超检查以求早日明确诊断。
      胆石症与慢性胆囊炎在多数情况下,胆囊癌与胆囊结石同时存在的,有些胆结石患者结石手术切除胆囊后,体内常常可以发现有1.5%-6.3%胆囊癌存在;同时对于结石大的患者,这些病人转化为胆囊癌的可能性也相对提高。例如,患者的结石直径为20-22mm和直径为30mm的发病率分别是直径小于10mm的2.4和10倍。也有一些专家解答认为,胆汁中的胆固醇和胆酸盐,在感染等因素的影响,特别是在厌氧菌校形芽胞杆菌感染后,可演变成致癌物质如甲基胆直等,这或许是刺激胆囊粘膜产生癌症的原因之一。
      胆囊腺瘤和胆囊腺肌增生症胆囊原位癌和部分浸润癌组织内都含有有腺瘤成分,近年来很多研究资料已公认胆囊腺瘤是胆囊癌的癌前病变,约有10%-30%的胆囊腺瘤可以演变成胆囊癌,这些多见于直径大于12mm的腺瘤。也有资料指出腺瘤癌的癌胚抗原与胆囊癌近似,存在同类抗原物质。胆囊腺肌瘤的表面,局限性覆盖含有粘液的粘膜中可有粘液细胞化生区,最易发生恶变。
      胆囊息肉胆固醇性息肉、非胆固醇性息肉、息肉型腺癌,这三种分别占到胆囊息肉总数的1/2-2/3、2/5和1/5.后者可呈腺瘤样,这其中大多都伴有胆石;有报道称超过九成的胆囊癌,混在上述三种息肉的癌灶中,这些数字证明明胆囊息肉与胆囊癌存在一定的关系。
      胆囊钙化瓷性胆囊均易伴发胆囊癌胆囊癌多发生于胆囊体部,少数发生在底部。大体可分为两型,即隆起型和浸润型。其表现:隆起型,囊壁局限性增厚呈乳头状、绒毛状、菜花状肿块向腔内突出;浸润型呈浸润状胆囊壁增厚表现为胆囊缩小、变硬,外表虽光滑但浆膜失去光泽。
      专家指出,导致的胆囊癌的因素诸多复杂,以上几种只是较为常见的,及时,及早的发现潜在治病因子并且找到合适专家治疗,对于预防和治疗胆囊癌的大有裨益。
    胆囊癌居于消化道肿瘤的第5位,占全部恶性肿瘤的0.75%~1.2%,主要见于中老年女性,女性的发病率是男性的2~3倍,75%~90%的患者伴有胆结石,胆囊结石患者的胆囊癌的发病率增高7倍。
      现代医学的的发展,借助影像学如X线、CT、ERCP、B超等,可明确诊断。胆囊癌需要与肝炎及慢性胰腺炎、胰腺癌相鉴别。通过病毒感染标记物、肿瘤标记物及影像学检查如ERCP可以明确鉴别。
      虽然医疗技术的进步使肿瘤癌症的诊断的精确度更高,但在临床的治疗中仍然存在瑕疵,最终的结果需要专家去判断,广发医疗武汉弘慈肿瘤医院以多年的临床经验为您总结一些易于和胆囊癌误诊的疾病。
      1、胆囊息肉样病变:早期的胆囊癌主要与胆囊息肉样病变相鉴别,胆囊癌的直径均大于1.2cm,蒂宽,胆囊壁增厚。至于胆囊的腺瘤性息肉恶变与良性腺瘤的鉴别则很困难,因考虑胆囊腺瘤是癌前病变,一旦确诊,均应手术切除,故不影响外科治疗决策。
      2、胆囊结石:国内的胆囊癌患者,约有57%合并胆囊结石,病人常有较长时间的胆道疾病症状,此类病人最容易被忽略,或将胆囊癌所引起的症状用胆囊结石来解释。在鉴别诊断上主要是对老年、女性、长期患有胆囊结石、胆囊萎缩或充满型结石、腹痛症状加重和变得持续时,均应考虑有胆囊癌的可能,应做深入检查。
      3、萎缩性胆囊炎:当超声发现胆囊较小,囊腔狭窄,黏膜粗糙,不应急于诊断为萎缩性胆囊炎,尚需考虑有浸润型胆囊癌的可能。如注意到囊壁增厚、不规则,黏膜线破坏、中断,胆囊壁外有肿瘤浸润的低回声区,即可诊断为胆囊癌。反之,应考虑萎缩性胆囊炎的诊断。
      4、胰腺癌:腹痛位于上腹部,脐周,或右上腹部,性质为 绞痛,阵发性或持续性进行性加重的疼痛,向腰背部放射,亦可向前胸及右肩胛部放射。黄疸,约70%的患者在病程的某一阶段可有黄疸。体重减轻,的患者有迅速而显著的体重减轻。食欲不振,乏力,呕吐恶心,腹胀,腹泻等。血清总胆红素进行性增高(以直接胆红素增高为主),平均在10毫克%以上。血糖增高,伴有尿糖,葡萄糖耐量试验结果异常为早期表现,血清淀粉酶增高,血清硷性磷酸酶增高。
      5、胆管癌:右上腹部疼痛或上腹部疼痛。进行性或持续性黄疸,为进行性梗阻性黄疸。消瘦,晚期出现恶病质。全身瘙痒,食欲不振,乏力,发热。消化不良,大便呈白陶土色,尿黄 ,可扪及肿大的肝脏和肿大的胆囊。
    胆囊癌多见于五十到七十岁的女士人群,其产生复杂,且近些年的发病范围在不断扩大。由于胆囊癌早期无症状和体征,缺少特异性的肿瘤标志物,多数胆囊癌患者合并有慢性胆囊炎和胆囊结石的病史,以致临床上早期胆囊癌的诊断率很低,一经诊断大多病期较晚,预后很差。因此,重视胆囊癌的高危因素,作到早诊、早治显得尤为重要。
      一、自我检查:
      早期无特异性症状:可能会有右上腹疼痛不适、厌食、消化不良等胆结石症状。一半多的患者有胆绞痛或急性胆囊炎病史;查体或有胆囊炎和胆绞痛的体征;
      二、临床诊断
      1、超声检查:B超为非侵入性检查方法,简便没有损伤,可以反复的使用,其诊断较准率达75到82.1%左右,应该为认可的检查方法。其基本特征为胆囊壁不规则增厚和腔内位置固定的不伴声影的回声团块。
      2、CT扫描:CT扫描对胆囊癌的敏感性为50%,尤其对早期胆囊癌的诊断不如US及EUSCT影像改变可分三种类型:①壁厚型:胆囊壁局限或弥漫不规则增厚②结节型:乳头状结节从胆囊壁突入腔内胆囊腔存在③实变型:因胆囊壁被肿瘤广泛浸润增厚加之腔内癌块充填形成实质性肿块,如果肿瘤侵犯肝脏或肝门胰头淋巴结转移多能在CT影像下显示。
      3、实验室检查:血清和胆汁中癌胚抗原(CEA)、糖链抗原19-9(CA19-9)测定均有一定的阳性率,对早期诊断有一定的帮组,特别是CA19-9的阳性率约有81.3%,但两者特异性差;
      4、影像学检查:B超检查是认可,如果发现有胆囊轮廓模糊、胆囊萎缩、胆囊壁局部增厚或不规则、瓷样胆囊、胆囊隆起性病变(直径>lcm)者,及时行上腹部CT检查并结合肿瘤标志物检查。
    胆囊癌-治疗
      (一)手术治疗,具体术式视情况而定。
      (1)病变局限粘膜者,行单纯胆囊切除术;(2)凡已侵及粘膜肌层和全层,甚至有肝门、胆总管周围及十二指肠后淋巴结转移者,则需行扩大胆囊切除术,邻近肝组织切除3~5cm,疑转移淋巴结及脂肪组织一并清除;(3)若肝脏已有转移,则视情况行胆囊切除及肝脏楔形切除,或切除右半肝,乃至右三叶。
      (二)胆囊癌广泛浸润邻近器官,胆总管亦受累及有梗阻者,已无手术切除可能,并予放射治疗或介入治疗。
      (三)由于胆囊癌疗效不理想,因而目前主张对慢性胆囊炎、胆囊结石病人,应早行胆囊切除术,对老年病人尤为重要。
      1.胆囊癌的外科治疗原则
      (1)隐匿性胆囊癌的根治性手术原则,隐匿性胆囊癌是指术前,术中均未得出诊断,而在因“良性”疾病行胆囊切除术后由病理切片确诊为胆囊癌者。由于是在术后确诊,所以面临的问题为是否需要再次行根治手术。若术后病理切片发现癌肿仅侵犯至粘膜层或肌层者,单纯行完整胆囊切除术已达根治目的,可不必再行第二次根治性手术。胆囊癌的淋巴转移首先累及胆囊三角及沿胆总管分布之淋巴结。而位于胆囊颈,尤其是胆囊管的癌肿,由于位置邻近胆囊三角,故较早发生上述淋巴结转移。胆囊颈癌肿术后复发率也显著高于胆囊体底部癌肿组。因此,位于胆囊颈、胆囊管的隐匿性胆囊癌,无论其侵犯至胆囊壁的哪一层,均应再次行肝十二指肠韧带周围淋巴结清扫术。对于浸润深度超过肌层,切缘阳性及胆囊三角淋巴结活检阳性的隐匿性胆囊癌也均应行第二次根治手术。
      (2)胆囊癌的根治手术;由于胆囊癌患者就诊时往往已不是早期,据大宗病例解答,能获根治性切除的胆囊癌只占23%左右。总体上胆囊癌患者中位生存期为3个月。故有些外科专家对胆囊癌的治疗持悲观态度。近年来,由于对胆囊癌根治性手术的开展,术后5年治疗几率已有显著的提高。根治术的范围主要包括胆囊切除、肝部分切除和淋巴结清扫。肝脏一般切除胆囊床周围3厘米左右。淋巴结清扫根据其汇流途径和转移情况而定。一般清扫至转移淋巴结的下一站淋巴结。早期胆囊癌只要切除胆囊淋巴结,但大多数可切除的胆囊癌应清扫肝十二指肠韧带的淋巴结,必要时还应清扫胰十二指肠上、胰头后淋巴结。
      (3)晚期胆囊癌的姑息性手术:对于无法根治的晚期胆囊癌病例,手术原则为减轻痛苦,提高生活质量。晚期胆囊癌较突出的问题是由于癌肿侵犯胆道系统所导致的阻塞性黄胆。手术应尽量考虑作内引流。内引流方法有胆管空肠吻合术等,但由于局部癌肿浸润往往较深,尤其是伴有肝门部浸润者,胆肠内引流术常不易进行。对此类病人,可行架桥内引流术。对于全身情况极差的病例,也可行置管外引流术。对于肝门部侵犯严重而无法行上述手术者,可采用刮吸法切开右肝,寻找右肝的扩张肝管,以便行置管引流。
    2.放疗:仅做为一种辅助手段应用于手术后或已无法切除的病例。Todoroki报告胆囊癌病灶切除加放疗的3年存活率为10.1%,而未加放疗者为0。一般放射剂量为40~50GY。术中放射即在切除病灶后,采用回旋加速器产生的电子束,给20~30GY的放射量。
      3.化疗:胆囊癌对各种化疗药物均不敏感,很难观察其疗效,多用于术后辅助治疗。常用的药物有ADM、5-FU、MMC等。(六)预后胆囊癌的5年治疗几率甚低,约2%~5%;80%以上的病人可死于1年之内。如胆囊癌仅侵及粘膜和粘膜下层,作胆囊切除术的预后较好,有人报道此组病人5年治疗几率约有40%~64%。故预后好坏关键在于早期诊断,及时治疗。
        4.微创介入疗法的6大显著优势:

      1、创伤较小:皮肤切口仅为2mm左右;

      2、副反应小、并发症少:介入治疗的全身副反应比一般全身化疗要轻。

      3、靶向性即针对性强:可有的放矢直接作用于肿瘤,对正常组织损伤小;

      4、康复快:通常在术后12小时可正常活动,3~7天即可出院;

      5、可重复性强:视病情和治疗需要,可分阶段、多次、重复实施;

      6、可多种技术联合应用:对于手术不能切除的肿瘤可应用介入治疗,经介入治疗肿瘤缩小后可再行手术切除。

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