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舌癌

  • 概述
  • 症状
  • 病因
  • 诊断鉴别
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  • 治疗
    舌癌是口腔颌面部常见的恶性肿瘤,男性多于女性,多数为鳞状细胞癌,特别是在舌前2/3部位,腺癌比较少见,多位于舌根部;舌根部有时亦可发生淋巴上皮癌及未分化癌。

    一、临床表现:

      舌癌多发生于舌缘,其次为舌尖、舌背。常为溃疡型或浸润型。一般恶性程度较高,生长快,浸润性较强,常波及舌肌,致舌运动受限。有时说话、进食及吞咽均发生困难。晚期舌癌可蔓延至口底及下颌骨,使全舌固定;向后发展可以侵犯腭舌弓及扁桃体。如有继发感染或侵犯舌根常发生剧烈疼痛,疼痛可反射至耳颞部及整个同侧的头面部。

      二、不同时期舌癌症状不同:

      不同时期舌癌症状表现不同,统计调查,舌癌是较常见的口腔癌。舌癌85%以上发生在舌体,且多数发生在舌中1/3侧缘部,大多数为鳞状细胞癌;少数为腺癌、淋巴上皮癌或未分化癌等。

      1、常规症状表现:

      舌癌是较常见的口腔癌,男性多于女性。舌癌多数为鳞癌,尤其在舌前2/3部位,腺癌较少见,多位于舌根部,舌根部有时也可发生淋巴上皮癌及未分化癌。舌癌多发生于舌缘,其次为舌尖、舌背及舌根等处,常为溃疡型或浸润型。一般恶性程度较高,生长快,浸润性较强,常波及舌肌,致使舌运动受限,使说话、进食及吞咽均发生困难。

      舌癌向后可以侵犯舌腭弓及扁桃体,晚期舌癌可蔓延至口底及颌骨,使全舌固定。另外,舌体鳞癌好发于舌缘中1/3,其次为舌腹和舌北部。可表现为红白相间,表面光滑或呈细颗粒状,少数有溃疡;晚期可呈菜花型。舌体变硬。

      2、早期多数症状不明显

      初期表现为粘膜小硬结,逐渐形成明显肿块哐溃疡,合并感染时产生剧烈疼痛,向同侧面部和耳部有放射感。舌癌向口底侵犯时,出现舌运动受限,舌固定、进食困难及语言不清等。舌体鳞癌好发于舌缘中1/3,其次为舌腹和舌北部。可表现为红白相间,表面光滑或呈细颗粒状,少数有溃疡;晚期可呈菜花型。舌体变硬。

      舌癌症状早期可表现为溃疡、外生与侵润3种类型。有的病例的第一症状仅为舌痛,有时可反射至颞部或耳部。外生型可来自乳头状瘤恶变。侵润型表面可无突起或溃疡,最易延误病情,患者常不能早期发现。

      3、症状常表现为溃疡及侵润同时存在

      伴有自发性疼痛和程度不同的舌运动障碍。舌头癌晚期可直接超越中线或侵犯口底,以及侵润下颌骨舌侧骨膜、骨板或骨质。向后则可延及舌根或咽前柱和咽侧壁,此时舌运动可严重受限、固定,涎液增多外溢,而不能自控,进食、吞咽、言语均感困难。疼痛剧烈,可反射至半侧头部。舌癌的淋巴结转移率较高,通常为40%左右。转移部位以颈深上淋巴结群最多。舌癌至晚期,可发生肺部转移或其他部位的远处转移。

    病因至今尚未完全认识,多数认为其发生与环境因素有关,如热、慢性损伤、紫外线、X线及其他放射性物质都可成为致癌因素,例如舌及颊黏膜癌可发生于残根、锐利的牙尖、不良修复体等的长期、经常刺激的部位。另外,神经精神因素、内分泌因素、机体的免疫状态以及遗传因素等都被发现与舌癌的发生有关。
    舌癌多发生于舌缘,其次为舌尖、舌背。常为溃疡型或浸润型。一般恶性程度较高,生长快,浸润性较强,常波及舌肌,致舌运动受限。有时说话、进食及吞咽均发生困难。晚期舌癌可蔓延至口底及下颌骨,使全舌固定;向后发展可以侵犯腭舌弓及扁桃体。如有继发感染或侵犯舌根常发生剧烈疼痛,疼痛可反射至耳颞部及整个同侧的头面部。
      一、舌癌的诊断
      1.舌缘,舌尖、舌背或舌腹等处长时间不愈溃疡。
      2.生长迅速,疼痛、质硬、边界不清、压痛。
      3.舌运动受限,进食及吞咽困难。
      二、舌癌的鉴别诊断
      舌癌常与白斑、结核性溃疡、良性肿瘤及癌样病变相鉴别。
      1.白斑:白班是粘膜上皮增生和过度角化而形成的白色斑块,稍高于粘膜表面,患者自觉有粗涩感,可发生于颊部、唇、舌、龈、腭等部位。舌粘膜白斑则好发于舌侧缘及轮廓乳头前的舌背部。其发生主要与吸烟、残牙及不合适假牙的刺激、营养障碍及内分泌失调有关。一般可分为3度:I度白斑为浅白色,云雾状,质软,无自觉症状;Ⅱ度白斑略高于粘膜表面,边界清楚,往往有浅裂,可有轻度不适;Ⅲ度白斑应看作癌前病变,表现为白斑粘膜增厚,表面粗糙为颗粒状或乳头状,局部有异物感,甚至灼痛。I、II度白斑可行去除病因治疗或局部用药等治疗,Ⅲ度白斑则需要手术切除并作组织病理检查。
      2.结核性溃疡 :病变多发生在舌背,偶尔在舌边缘和舌尖。常与活动性肺结核伴发或有肺结核病史。表现为溃疡表浅,边缘不齐不硬,表面不平,常有灰黄污秽渗出液,自觉疼痛,有时多发。全胸片检查、抗结核诊断性治疗有助于于鉴别诊断,必要时可作活组织检查。
      3.乳头状瘤:多发生于舌尖边缘、舌背、舌后少见,粘膜表面有细小乳头,外突,2~4cm,边缘清楚,周围组织软,基底无浸润,需要手术切除。
      4.纤维瘤:口腔各部位皆可发生,生长于粘膜下层,大小不等,硬度不一,边界清楚,活动,生长缓慢,需要手术切除并作组织病理检查。
      5.口腔单纯性溃疡:多见于老年人,常有坏牙或不合适假牙易引起,好发于舌侧缘,溃疡的部位、外形与刺激物相对应。溃疡深在,周围组织软,有炎性浸润,无实质性硬块。如拔去坏死或停用不合适假牙,多可短期自愈,如一周后未见好转者,需要作组织病理检查以确诊。
      6.血管瘤:病期较长,多在婴幼儿时期发现,好发于唇、颊、舌等部位,多为海绵状血管瘤,可单发可多发,大小不等,形状不一,可浅可深,表面粘膜光滑,多呈黯紫色,质软,有压缩性,根据病情可行手术切除或硬化剂注射或液氮冷冻等治疗。
      7.淋巴管瘤:常见于小儿、青少年、好发于舌、唇、颊等部位,于舌则多发生在舌背,肿瘤多为弥漫性,为成片细小乳头状肿物,有光泽,微突出舌面,表面不平,较舌色稍稍浅。因常与血管瘤并存,可见混以红色或紫红色小颗粒或小结。淋巴管瘤无压缩性,反复感染则瘤体变硬。需要手术切除。
      8.复发性口疮:可发生于口腔各处粘膜。初起为水疱,疱破后呈凹形溃疡,为圆形或椭圆形,直径2~3mm,溃疡表浅,有黄色纤维出物覆盖,可单发或多发融合成片,边缘整齐有红晕,周围组织软。患者感烧灼样疼痛,饮食、语言亦受影响。本病程,10日左右可以自愈,不留瘢痕。其病亦可此伏彼起,反复发作达数十年。
      舌癌是口腔颌面部常见的恶性肿瘤,男性多于女性,多数为鳞状细胞癌,特别是在舌前2/3部位,腺癌比较少见,多位于舌根部;舌根部有时亦可发生淋巴上皮癌及未分化癌。

    舌癌是较常见的口腔癌,按UICC的分类,舌前2/3癌(舌体)属口腔癌范畴;舌后1/3(舌根)则应属口咽癌范畴。舌癌男性多于女性,但近年来有女性增多及发病年龄更年青化的趋势。

      一、舌癌的自我检查:

      舌癌多发生于舌缘,其次为舌尖、舌背。常为溃疡型或浸润型。一般恶性程度较高,生长快,浸润性较强,常波及舌肌,致舌运动受限。有时说话、进食及吞咽均发生困难。晚期舌癌可蔓延至口底及下颌骨,使全舌固定;向后发展可以侵犯腭舌弓及扁桃体。如有继发感染或侵犯舌根常发生剧烈疼痛,疼痛可反射至耳颞部及整个同侧的头面部。

      二、舌癌的临床诊断:

      1.实验室检查

            血常规一般无异常,晚期患者常有红细胞减少、血沉加快等改变。

      2.影像学检查

      (1)常规X线检查下颌曲面断层片了解颌骨骨质破坏情况,胸片检查了解肺部有无转移灶。

      (2)B超评估转移淋巴结的大小、形态、数目及与颈部重要血管关系。声像图示转移淋巴结多呈圆形、低回声,有时回声不均。

      (3)CTCT的软组织分辨率较低,很难显示小的或舌底部肿瘤,主要显示肿物浸润范围,是判断骨皮质受侵的有效手段,表现为骨皮质中断或侵蚀。正常舌CT表现为以舌中隔、正中线、正中缝为中线,双侧结构对称、夹以斜纵行条带状低密度区,为舌肌问脂肪组织且位置大小均较对称。舌癌CT典型表现为舌类圆形低或略高密度区,增强呈环形或不均匀性强化。增强扫描协助判断颈部转移淋巴结的内部结构、数目及是否侵犯颈动、静脉,如有侵犯术前应做动脉切除的准备。

      (4)MRI。具有软组织分辨率高、多平面及多序列成像的特点,可显示软组织病变的全貌并能立体定位,可早期显示病变,并在对血管的侵犯以及肿瘤的分期方面优于CT,是口咽部较好的影像检查手段。根据MRI信号和形态改变很容易发现舌癌,增强扫描可进一步明确肿瘸范围,并可根据强化随时间变化曲线鉴别肿瘤组织学性质。

      (5)PET可特异性鉴别肿瘤或炎症性淋巴结,检出颈部转移淋巴结的敏感度和特异性较CT和MRI为优,PET-CT兼能提供病变精确定位。‘

      3.特殊检查:

      (1)病理活检:舌癌定性的诊断标准。于阻滞麻醉下在正常组织与肿物交界处切取0.5~1cm组织送检,缝合不用过紧,尽早拆除。病理确诊后尽快手术。

      (2)超声多普勒:对欲行血管吻合的游离组织瓣修复术后缺损患者,可行超声多普勒检查,探明超声供、受区的动、静脉分支走向,血流状况,确保手术成功。

    一、综合性治疗

      应以综合疗法为主。对于早期舌癌病例,一般主张手术根治,颈部行I期或II期颈清术,也可以密切随访。晚期病例则应采取综合治疗方案,我们主张先行诱导化疗,再手术,术后放疗。对波及口底及下颌骨的舌癌,应施行一侧舌、下颌骨及颈淋巴联合清扫术,若对侧有转移时,应做双侧颈淋巴清扫术。由于舌癌的颈淋巴结转移率较高,并早期转移,一般主张做选择性,肩胛舌骨上或功能性颈淋巴清扫术。因为临床上扪不到肿大的淋巴结,并不等于没有转移。同时选择性颈淋巴清扫术比治疗性颈淋巴清扫术可治疗为高,但一般不做双侧同期选择性根治性颈淋巴清扫术。对舌尖、舌背及舌前2/3边缘部分的小而分化良好的肿瘤,可采取包括部分正常组织在内的局部手术切除或低温治疗。为恢复舌的功能,超过1/2以上的舌体缺损均应行一期舌再造术。

      化学药物可作为晚期病例手术前后的辅助治疗,待肿瘤缩小后再行外科手术切除。此外,化学药物治疗也适用于有远处转移的病员。术后放疗针对颈淋巴转移的病例。

      二、手术

      (一)手术适应证与禁忌证

      T1、N1无重要脏器功能障碍,全身情况能耐受手术者,为手术适应症。凡局部病变超越中线,口底固定,转移淋巴固定(N3)或远处转移(M1)者一般不作为手术适应证。

      (二)手术治疗原则

      首次手术是治疗成败的关键。治疗失败的主要原因是术后局部复发及远处器官转移,所以首次手术必须达到无瘤根治的目的,为此应应遵循以下原则。

      1.原发癌手术治疗原则:肿瘤切除的广度必须在肿瘤边界以外至少1cm以上的正常组织中进行,要求至少以同样的广度切除肿瘤深层(肌层);手术时应做到轻巧而敏捷的锐行切除,切忌在术中犹豫不决,反复擦拭瘤组织,或过度挤压瘤组织,这样有可能增加癌组织创面种植的机会,从而造成术后复发。为了克服此缺点,对一些较晚期病例宜休用术前60Co放疗40Gy4-5周,或动脉化疗(用5-FU每日100mg,总量8-10g,停药3-4周反应消失后进行手术),使肿瘤缩小后再考虑手术;较小的(2cm以内)原发癌,经术前放疗或化疗后肿瘤已明显缩小或临床症状消失亦可考虑作局部广泛切除合并颈淋巴结清除术的非连续性切除术;对于晚期癌,需作包括原发灶与颈淋巴结及有关组织整块切除的联根治术。

      2.继发癌手术治疗原则:临床检查已发现有颈淋巴结转移时,应常规行颈廓清术;对临床上未出现颈淋巴结转移者是否作选择(预防性)颈廓清术,目前尚有意见分歧。一般认为行颈廓清术的指征是:颈部有明显的淋巴结转移或可疑转移而无远处转移者;对于转移率高的舌癌直径大于2cm,应采用预防颈廓清术。有人认为原发灶小于2cm者也有淋巴结转移的可能,所以目前对舌癌的治疗,学者们积极主张做预防性颈廓清术。

      三、放化疗

      舌癌的放化疗是比较常见的治疗方法,通常对于舌癌的放疗主要包括两种分为外照射和组织间照射,通常先采用外照射使瘤体缩小后,再行组织间照射。放化疗前应准备好口腔卫生,预防患者护理牙传染及颌骨放射性骨髓炎的产生。

      1.外部照射单纯外部照射治疗综合疗效较不理想,通常仅做迁就性治疗。通常见超高压装置,总剂量30-40Gy/3-4周。治疗舌前2/3癌可分为3个阶段,第一阶段从病理变化边沿向外扩大1cm左右履行照射;第二阶段从口底向癌瘤照射;第三阶段将舌拉出,作接触照射。对放射治疗已有颈淋巴结清除术。手术前放化疗有效用60CO机,其对浅层软组织侵害较小,不沾染肿瘤手术愈合;因故不可能肿瘤手术者,可持续放化疗,同时应注意事项避开脊髓,以免脊髓损伤。

      2.组织间照射实用于舌背、舌侧缘或舌腹直径2cm以内的病理变化。瘤体愈小,综合疗效愈佳。通常应用镭针、60钴针、137铯针。每针含量为1.2-2mg,将针作栅状均匀排列,根据肿瘤厚度作一个或两个平面插进,各针之间及两个平面之间通常间隔1cm。放射剂量为80~90Gу,6~8天内完成。此法的优点是疗程短,肿瘤部分有足够的放射剂量,全身反应较轻,部分瘢痕少,可保存舌的功效。

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