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鼻咽癌

  • 概述
  • 症状
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    鼻咽癌是指发生于鼻咽腔顶部和侧壁的恶性肿瘤。是我国高发恶性肿瘤之一,发病率为耳鼻咽喉恶性肿瘤之首。常见临床症状为鼻塞、涕中带血、耳闷堵感、听力下降、复视及头痛等。鼻咽癌大多对放射治疗具有中度敏感性,放射治疗是鼻咽癌的首选治疗方法。但是对较高分化癌,病程较晚以及放疗后复发的病例,手术切除和化学药物治疗亦属于不可缺少的手段。

    一、鼻咽癌早期症状:

      1、出血:早期可有出血症状,表现为吸鼻后痰中带血或擤鼻时涕中带血。早期痰中或涕中仅有少量血丝,时有时无。晚期出血较多,可有鼻血。

      2、耳鸣、听力减退、耳内闭塞感。鼻咽癌发生在鼻咽侧壁,侧窝或咽鼓管开口上唇时,肿瘤压迫咽鼓管可发生单侧性耳鸣或听力下降,还可发生卡他性中耳炎。单侧性耳鸣或听力减退、耳内闭塞感是早期鼻咽癌症状之一。

      3、头痛:为常见症状,占68.6%。可为首发症状或唯一症状。早期头痛部位不固定,间歇性。晚期则为持续性偏头痛,部位固定。究其原因,早期病人可能是神经血管反射引起,或是对三叉神经第一支末梢神经的刺激所致。晚期病人常是肿瘤破坏颅底,在颅内蔓延累及颅神经所引起。

      4、复视:由于肿瘤侵犯外展神经,常引起向外视物呈双影。滑车神经受侵,常引起向内斜视、复视,复视占6.2%~19%。常与三叉神经同时受损。

      5、面麻:指面部皮肤麻木感,临床检查为痛觉和触觉减退或消失。肿瘤侵入海绵窦常引起三叉神经第一支或第二支受损;肿瘤侵入卵圆孔、茎突前区、三叉神经第三支常引起耳廓前部、颞部、面颊部、下唇和颏部皮肤麻木或感觉异常。面部皮肤麻木占10%~27.9%。

      6、鼻塞:肿瘤堵塞后鼻孔可出现鼻塞。肿瘤较小时,鼻塞较轻,随着肿瘤长大,鼻塞加重,多为单侧性鼻塞。若肿]瘤堵塞双侧后鼻孔可出现双侧性鼻塞。

      7、颈部淋巴结转移症状:鼻咽癌容易发生颈部淋巴结转移,约为60.3%~86.1%,其中大多为双侧性转移。颈部淋巴结转移常为鼻咽癌的首发症状(23.9%~75%)。有少数病人鼻咽部检查不能发现原发病灶,而颈部淋巴结转移是唯一的临床表现。这可能与鼻咽癌原发灶很小,并向黏膜下层组织内扩展有关。

      8、舌肌萎缩和伸舌偏斜:鼻咽癌直接侵]犯或淋巴结转移至茎突后区或舌下神经管。使舌下神经受侵,引起伸舌偏向病侧伴有病侧舌肌萎缩。

      9、眼险下垂、眼球固定:与动眼神经损害有关。视力减退或消失与]视神经损害或眶锥侵犯有关。

      10、远处转移:鼻咽癌的远]处转移率约在4.8%~27%之间。远处转移是鼻咽癌治疗失败的主要原因之一。常见的]转移部位是骨、肺、肝等,多器官同时转移多见。

      11、伴发皮肌炎:皮肌炎也可与鼻咽癌伴发,故对皮肌炎病人无论有无鼻咽癌的症状,均应仔细检查鼻咽部。

      12、停经:作为鼻咽癌首发症状甚罕见,与鼻咽癌侵入蝶窦和脑垂体有关。

      二、鼻咽癌中期症状

      鼻咽癌的中期症状和早期症状都不易被患者发现,所以很难得到诊断,一旦得到诊断通常都是中晚期患者。并且鼻咽癌的中期症状常常和鼻部疾病相似,常被患者误以为为鼻炎,以下介绍几种常见的鼻咽癌中期症状,帮助患者提早发现病情并进行早期治疗。

      1、耳鸣、听力减退。肿瘤浸润、压迫咽鼓管,使鼓室形成负压所致。

      2、头痛是较常见的鼻咽癌症状,多表现为单侧持续性疼痛,部位多在颜顶部。

      3、鼻塞肿瘤侵入后鼻孔、鼻腔,可有明显鼻塞症状。

      4、眼部症状鼻咽癌侵入眼眶或与眼球有关的神经时,可出现视力障碍、突眼、复视、眼球活动受限。

      5、涕血或鼻阻由于鼻咽腔内肿瘤血管比较脆,肿瘤外表常无数膜覆盖,故有涕血症状,属于鼻咽癌早期症状之一。重者可发生大量鼻阻。涕血常发生在早晨起床后,从口中排出带血的鼻涕,带血量不多,常被患者疏忽或被当作咯血而到呼吸科诊治,癌灶表面呈溃殇或菜花型者这一症状更为常见。

      鼻咽癌中期症状是早期向晚期的过渡,更倾向于晚期,因此和晚期并没有太严格的区分。鼻咽癌发生部位隐蔽,又与眼、耳、鼻、咽喉、颅底骨和脑神经等重要器官相邻,具有易于在粘膜下向邻近器官直接浸润或淋巴结转移的生物学行为,所以症状多变或不明显,常被病人或专家所疏忽,使得很多病人确诊时已为晚期,因此,需提高对鼻咽癌的早期症状的重视程度。

      三、鼻咽癌晚期症状:

      1、颈淋巴结肿大:肿瘤转移至颈淋巴结所致,发生率约有79.37%,可单侧或双侧发生转移。颈部肿大之淋巴结无疼痛、质硬、早期可活动,晚期与皮肤或深层组织粘连而固定。

      2、眼部症状:若肿瘤侵犯眼眶或眼球相关的神经,可出现视力障碍甚至失明,视野缺损,复视,眼球突出及活动受限,神经麻痹性角膜炎等。视神经萎缩、水肿在眼底检查中均可见到。这些表现多已属晚期,但仍有部分患者以此症就诊。

      3、颅神经损害症状:由于鼻咽癌向周围浸润,任何一支脑神经受压迫均会出现相应的症状和体征。但已三叉神经、外展神经、舌咽神经、舌下神经受累较多,面神经、嗅神经、听神经则较少受累。

      4、远处转移:鼻咽癌可转移至全身各个部分,但以骨、肺、肝多见。且可多个器官同时发生转移。因转移的部位不同而出现相应的表现。

      5、恶病质:终末期的表现,并因之而死亡,也有因突然大出血而死亡。

    鼻咽癌俗称广东瘤或者广州瘤,是一种常见的恶性肿瘤,鼻咽癌的发病率与其他癌症明显的区别,它有很强大地域色彩。据卫生组织称,十个鼻咽癌患者中就有八个是中国人。居住在广东省中部以及讲广东地方语的男性,其发病率为30/10万~50/10万。就全国而言,鼻咽癌的发病率由南到北逐渐降低,鼻咽癌的发病年龄由20多岁开始,逐渐上升,45至60岁为较高峰。纵观这些现象,大致可以研究总结出几种鼻咽癌的发病原因:

      1、饮食习惯 就针对于的鼻咽癌来说,它的高发区居民有相同的饮食习惯,喜食当咸鱼、腌肉、腌菜。根据相关的科研医学机构的研究表明,在这些食品中亚硝酸盐的含量特高并含有一定量的亚硝胺及其多种化合物。其中的一种为二亚硝基哌嗪已被证实可诱发小鼠鼻咽粘膜原位癌、浸润癌,诱发率约有40%。清析的表明了亚硝胺及其化合物与鼻咽癌发病关系十分密切,所以腌制食品的食用,应有控制在安全的用量的范围内.

      2、生活环境 鼻咽癌病发病率与居民的生活环境关系密切,一个地区的空气、水源、食物以有较多的微量元素镍等化学物质,此地区的鼻咽癌的发病率就会高于其他地区,从鼻咽癌的患者的头发上也能检查到镍等化学物质的存在。同时,鼻咽癌的发病地区也存在缺硒元素,硒可以有效抑制人体体内癌细胞的繁殖。每天饮食中摄入适量的含有硒元素的食物,如肉,鱼等,可以提高身体的抵抗能力,减少得鼻咽癌的可能性。

      3、病毒因素 EB病毒因素也是鼻咽癌的的一大诱因。我国大部分的人在年幼时都已有感染过EB病毒的经历,EB病毒的感染是十分普遍的。但是鼻咽癌的发生具有明显的地区性,因此我们不能认为EB病毒的感染就是鼻咽癌的病因。而由于在大量研究中又发现EB病毒与鼻咽癌的关系十分密切。 EB病毒感染的细胞可产生多种EB病毒特异性抗原, 有小部份人在接触特殊的外来环境,使体内的免疫系统与EB病毒产生特殊反应而发病。

    鼻咽癌是指发生于鼻咽粘膜的恶性肿瘤。发病年龄大多为中年人,亦有青少年患病者。病因与种族易感性(黄种人较白种人患病多)、遗传因素及EB病毒感染等有关,鼻咽癌恶性程度较高,早期即可出现颈部淋巴结转移。临床见经常性的回缩性血涕、鼻塞、耳鸣或听力减退、颈部淋巴结肿大、头痛等应考虑到鼻咽癌的可能,尤其在高发区更应引起重视;如同时有iga/vca抗体滴度>1:80,则诊断基本成立;这时,为明确诊断应行鼻咽镜检查并钳取组织作病理或组织细胞学检查,以明确诊断。

      鼻咽癌的诊断

      早期发现、早期诊断较为重要。能否早期发现,早期诊断与以下几点有密切的关系:

      (1)肿瘤的原发部位及肿瘤的生长方式(外生性或黏膜下向深层发展);

      (2)在临床工作中,如遇到原因不明的一侧进行性咽鼓管阻塞症状;涕中带血或后吸鼻后“痰”中带血;颈侧淋巴结肿大;原因不明的头痛;外展神经麻痹等患者均应考虑到鼻咽癌的可能,进行详细检查;

      (3)患者本人对鼻咽知识缺乏,不及时到医院就诊而延误诊断。

      二、鼻咽癌的鉴别诊断:

      1、恶性淋巴瘤:起源于鼻咽及颈部的非霍奇金氏淋巴瘤,临床在鼻咽和颈部可发现肿物,但发病常较年轻,少见头痛及颅神经麻痹而常伴发热,肝脾大等全身症状和体征。鼻咽肿块多为粘膜下球形隆起,光滑少有溃疡坏死,颈部肿大淋巴结中等硬或呈韧性感或偏软,单个或多个融合呈分叶状,较大但仍能推移。可同时伴有多处淋巴结肿大或骨髓象异常。病理免疫组化最后确诊,取材部位以淋巴结的诊断率及可靠性较鼻咽部高,故病理活检部位认可淋巴结。

      2、纤维血管瘤:青少年多见,以鼻咽反复出血为特征,常无淋巴结肿大,少见头痛和颅神经麻痹。鼻咽肿物血管丰富呈暗紫红色如紫红葡萄样。ctmri增强扫描或mra可确诊。切记:严禁随意咬取活检以免大出血造成致命危险,应慎重准备作整体肿物切除手术后才作病理检查。

      3、颅底脊索瘤:发病常在年长人群中,以头痛、颅神经麻痹及中线部位的颅底骨破坏为特征。肿瘤向颅内生长亦可向下侵至鼻咽顶或顶后壁呈现粘膜下肿物隆起,颈部无肿大淋巴结。ctmri有助于确诊,必要时咬取或穿刺活检证实。

      4、颅内肿瘤:鞍区、鞍上区肿瘤和垂体病、颅咽管瘤有时可呈下行性生长,在鼻咽顶壁形成粘膜下肿物,伴头痛,视力视野改变或多饮多尿及其它内分泌异常,但少见其它颅神经麻痹,无颈淋巴结肿大。ctmri是鉴别诊断的良好工具,可见肿瘤在颅内,垂体瘤有相应的蝶鞍改变及椭圆形或分叶状边缘光整的肿物影像,并可伴有囊性变。颅咽管瘤可见沙粒样钙化斑点在瘤体内。

      5、鼻咽结核:结核病变在顶壁、顶后壁呈散在,多数肉芽样小结节。多无五官症状或头痛,无颅神经麻痹,常有午后低热、乏力、盗汗等全身症状。可同时有其它部位结核灶或结核病的既往史。最终要靠病理鉴别。

      鼻咽慢性炎症增生性病变:多在顶壁、顶后壁单个或散在淋巴虑泡样小结节,无溃疡坏死而伴粘膜充血,口咽后壁亦常伴有类似改变,无头痛及淋巴结肿大,可能有反复发作的咽下痛,抗炎后好转。在诊断困难时则依靠病理确诊。

    鼻咽癌的诊断方法

      1、前鼻孔镜检查:对于这种检查方法来说,它是可以清楚的观察到后鼻孔和鼻咽部的情况,所以当我们选择这种方式来检查的时候,应该在鼻粘膜收敛之后,迅速在前鼻进行孔镜检查,查看后鼻孔和鼻咽部有没有肿块的出现,或者看一下是不是被损害。

      2、间接鼻咽镜检查:一般,这种检查方法是可以清楚的观察到鼻咽的隐窝以及各个壁的情况,相对来说是一种非常简单易行的方法。所以当进行检查的时候应该通过前鼻孔镜观察鼻咽的各个壁面,从而再着重的观察鼻咽两侧的隐窝和顶后壁状况,当发生两侧鼻粘膜不对称并有隆起以及孤立性结节的症状时,应该要引起重视。

      3、纤维鼻咽镜检查:对于这种检查方法来说,它主要是通过麻醉之后,进入到鼻腔,可以一直观察到鼻咽腔,这种方法的固定性是比较好的,但是,对后鼻孔和顶前壁观察欠佳。所以在进行检查时,首先一定要使鼻粘膜收敛和鼻道扩张,然后在进行进一步的观察,而在观察中可以用向前推进的方法。

      4、颈部活检:这种方法在鼻咽活检中,如果说没有检查出明确结果的患者,那么要进行颈部肿块的检查,可以使用局麻,较准的将包膜摘除,前提是选择最先出现的淋巴结,当切除中遇到麻烦,切勿挤压,并在缝合时禁忌过于紧密。

      5、细针穿刺抽吸:这种诊断方法能够取出癌肿,并较为安全,操作简单,疗效非常好,对于颈部淋巴结转移扩散的患者可以选择这种方式进行诊断。

    一、鼻咽癌综合治疗

      对中晚期肿瘤患者,综合治疗是一个重要的策略。按临床分期及生物学特性,分层进行综合治疗是大势所趋。鼻咽癌的综合治疗就是根据患者的身心状况、病情,肿瘤的生物学特性、预后因素及经济条件,有计划地、合理地应用现有的各种有效治疗手段,以最适当的经济费用取得延长生存时间、改善生存质量的有效效果。从目前治疗现状看,序贯联合放化疗、分子靶向、中医免疫、手术是综合治疗的主要发展方向。

      二、鼻咽癌的中医免疫治疗

      中药主要以轻热解毒化痰消肿等药物的直接抗癌作用,配合放、化疗协同治疗鼻咽癌。鼻咽癌放射治疗、化学治疗并发症的发生率也较高,常使患者难以忍受,且直接影响疗效。如何减毒增效,提高生存质量是目前鼻咽癌放疗研究的一个重要课题。近年来,采用中医药配合鼻咽癌放疗以减毒增效已取得了一定的成效。

      (一)中药对放疗的减毒作用

      放射是一种"火热毒邪"作用于机体导致热毒过盛,伤津耗气,导致口咽干燥、咽痛、声嘶等症状。目前,对鼻咽癌放疗后表现的病因病机辨证施治成为中医研究热点,辨证分为肺阴亏耗、气血亏虚、胃阴亏虚型共治疗30例,总有效率86.7%.将放疗口咽黏膜反应辨证分阴虚型和湿热型,分别给予益胃生津饮及除湿利咽汤。用中医内外结合治疗鼻咽癌放疗后咽黏膜放射损伤患者23例,经治疗后随访观察,显效6例,有效17例。

      (二)中药对放疗的增敏作用

      活血化瘀中药,可降低血液黏稠度,改善微循环,增进癌细胞对放射线的敏感性。中药放疗联合治疗鼻咽可使原发灶的全消率达92.04%,残留率仅7.96%;各型鼻咽癌放射敏感性的增果高低依次为:肺热型、痰凝型、瘀血阻络型、血瘀痰凝型。

      (三)晚期患者不宜行放化疗者

      晚期鼻咽癌已发生多处转移,丧失了放化疗机会或者身体虚弱不能耐受根治性放疗者生活质量,控制肿瘤生长。

      三、鼻咽癌的化学治疗

      由于鼻咽癌发病部位特殊,且以上为低分化鳞癌或未分化型鳞癌,恶性程度高,生长快,易出现远处转移。鼻咽癌患者就诊时,已有5%~11%发生远处转移。利用胸腹部CT扫描、骨扫描、骨髓穿刺、活检等方法发现,N3期患者40%出现亚临床远处转移。骨是较常见的转移部位,其次是肺、肝外部结节;尸检证实,鼻咽癌患者87%有远处转移。因此,除公认的局部放射治疗外,近年,鼻咽癌化疗研究亦有长足的进展,在其综合治疗中起到重要作用。根据放、化疗时机的选择,化疗可分为诱导化疗和同期化放疗辅助化疗,通常化疗是作为放疗增敏的手段或用以降低远处转移几率。

      1.诱导化疗在中晚期鼻咽癌治疗中的作用

      诱导化疗即新辅助化疗,是指放射治疗前使用的化疗,目的在于短期内减低肿瘤负荷并减轻由于肿瘤引起的各种症状,对杀灭远处的亚临床转移灶也可能有一定的作用。其优点在于:

      ①未受放射治疗影响,肿瘤血供良好,药物易到达肿瘤部位。

      ②可降低肿瘤负荷,改善血供,提高放射敏感性。

      ③患者身体状况较好,易于耐受正规强烈化疗。

      ④有利于消灭亚临床病灶,提高治疗几率。

      诱导化疗可使鼻咽癌肿块明显缩小,控制症状体征,提高放疗后局部控制率。诱导化疗一般为3个疗程,争取临床完全缓解(CR),如果是病理学完全缓解(CRp)疗效更佳。诱导化疗亦增加了放射的毒副反应,但一般不会影响放射的实施。即使是临床获得CR者,放射的剂量和范围也不能降低。

      目前,鼻咽癌的诱导化疗的适应证为:

      ①鼻咽癌导致局部症状严重者。

      ②T,T4患者。

      ③颈部较大淋巴结转移者。

      ④各种原因造成不能及时放疗时。

      2.同期放、化疗治疗鼻咽癌的作用

      同期放、化疗是目前治疗局部晚期实体瘤常用的综合治疗模式。其优点在于:更有利于化疗对乏氧细胞增敏、放疗后DNA损伤修复的抑制、诱导肿瘤细胞凋亡和消除肿瘤细胞放疗抗拒性等方面产生协同作用,提高肿瘤的杀伤作用,同时亦有助于消灭远处的亚临床转移灶。

      同期放化疗的理论依据在于:

      ①化疗药物可使肿瘤细胞同步化。

      ②化疗药物的放疗增敏作用。

      ③化疗药物可以干扰肿瘤细胞的亚致死性损伤后的DNA修复。

      ④化疗药物的直接杀灭肿瘤效应。

      四、鼻咽癌的手术治疗

      由于鼻咽癌独特的生物学特征,再加上鼻咽位于头颅中央,位置隐蔽,周围结构复杂,手术不易根治性切除,使得手术治疗在大多数鼻咽癌患者中不是认可的治疗手段。外照射后有10%左右的患者鼻咽腔内有残留病灶,这部分患者,对放疗有明显的抗拒,预后一般都较差,鼻咽局部复发率为10%~20%,再放疗的5年治疗几率为14.8%~30%;鼻咽癌放疗后颈部淋巴结的残留及复发率约为18%.这些残留或复发的淋巴结再次放射治疗的效果欠佳,5年治疗几率为10%~20%,而且再程放疗的后遗症(张口受限、放射性骨髓炎、放射性中耳炎、放射性脑脊髓病、放射性溃疡)明显加重,严重地影响了生存质量。因此,对于放射不敏感和放疗后残留或复发的病例,选择性的手术治疗不失为一种积极有效的挽救性措施。

      鼻咽癌放射治疗后并发症的手术

      1.鼻腔、鼻窦后遗症

      鼻咽癌放疗后鼻腔粘连、后鼻孔或鼻咽闭锁、慢性鼻窦炎,病人可长期出现鼻塞、头痛、脓涕等症状。应用鼻窦内镜手术技术进行鼻腔粘连分离术、后鼻孔或鼻咽闭锁整复术、鼻窦开放术。

      2.放射性骨髓炎、骨坏死

      单纯常规x线照射、多程外照射、放射治疗后拔牙等可引起放射性颌骨骨髓炎。放疗中或放疗后一旦出现颌骨周围的红、肿、痛、热和压痛,应警惕放射性颌骨骨髓炎发生的可能,应积极抗炎及对症治疗,定期行x线检查。经保守治疗无效或有死骨形成,应及时手术治疗,清除死骨。颅底放射性骨坏死临床上表现为恶臭、头痛鼻出血或耳出血,严重者可出现鼻咽大出血而致死,内镜下表现为鼻咽骨质裸露或死骨形成,CT可见死骨形成、骨体表面裸露在气腔中、软组织内见小气泡等特征性表现。

      3.放射性溃疡

      放射性溃疡表现为鼻咽癌放疗后鼻咽部组织坏死或颈部皮肤和软组织坏死,形成溃疡,反复动脉性出血,严重者大出血而致死。主张手术治疗,清除感染坏死组织、保护颈内动脉,采用具有良好血供的组织瓣(带蒂皮瓣或游离皮瓣)填充死腔、覆盖创面。

      4.浆液性中耳炎

      浆液性中耳炎系由于放射治疗后中耳黏膜损害和放疗后咽鼓管狭窄、闭锁所致。可引起严重耳堵塞,听力下降。经保守治疗无效者,可以在表面麻醉下切开鼓膜引流,减轻耳鸣、耳闭塞感,恢复部分听力。

      五、鼻咽癌的分子靶向

      随着人们对肿瘤形成和转移分子机制的研究不断深入,特别是人类基因组计划的完成,分子生物学技术、细胞生物学技术等的发展,研究相应的靶向药物已成为目前肿瘤药物治疗研究的重要方向,而分子靶向治疗是靶向治疗中特异性较高的层次,是恶性肿瘤治疗的新策略,治疗的靶点包括生长因子受体及其酪氨酸激酶、内源性信号传导通路、基质金属蛋白酶、细胞周期通路和细胞凋亡途径等,迄今最有希望的分子靶向治疗方法是针对生长因子受体的小分子药物或单克隆抗体。

      六、鼻咽癌的放疗

      现有资料表明,包括各期在内的鼻咽癌在接受规范的放疗后,约60%可以治疗,远处转移略多于局部复发。一旦复发,不但其有效治疗手段有限,且严重的后遗症发生率很高…故必须重视首程放射治疗的各个环节。

      七、鼻咽癌的反射性粒子植入疗法

      在人体内,放射性粒子释放射线,杀伤肿瘤细胞,也会伤及正常组织细胞。因此与其他治疗手段一样,粒子植入后除了对肿瘤的治疗作用以外。还会不可避免地发生一些局部或全身性的并发症。

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