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泌尿系统肿瘤
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膀胱癌

  • 概述
  • 症状
  • 病因
  • 诊断鉴别
  • 检查
  • 治疗
    膀胱癌是指发生在膀胱黏膜上的恶性肿瘤。是泌尿系统最常见的恶性肿瘤,也是全身十大常见肿瘤之一。占我国泌尿生殖系肿瘤发病率的第一位,而在西方其发病率仅次于前列腺癌,居第2位。2012年全国肿瘤登记地区膀胱癌的发病率为6.61/10万,列恶性肿瘤发病率的第9位。膀胱癌可发生于任何年龄,甚至于儿童。其发病率随年龄增长而增加,高发年龄50~70岁。男性膀胱癌发病率为女性的3~4倍。

    症状表现:

      (1)血尿:无痛性肉眼血尿是较常见的症状,有80%以上的病人可以出现,其中17%者血尿严重,但也有15%者可能开始仅有镜下血尿。血尿多为全程,间歇性发作,也可表现为初始血尿或终末血尿,部分病人可排出血块或腐肉样组织。血尿持续的时间,出血量与肿瘤恶性程度、分期、大小、数目、范围、形态有一定关系,但不一定成正比。原位癌常表现为镜下血尿,膀胱脐尿管癌血尿可以不明显。非尿路上皮来源的膀胱肿瘤如果病变没有穿透膀胱粘膜,可以没有血尿。

      膀胱刺激症状:尿频、尿急、尿痛,约占10%,与广泛分布的原位癌和浸润性膀胱癌有关,尤其病变位于膀胱三角区时。故长期不能痊愈的“膀胱炎”应警惕膀胱癌可能,尤其是原位癌。

      尿流梗阻症状:肿瘤较大、膀胱颈部位的肿瘤及血块堵塞均可引起排尿不畅甚至尿潴留。肿瘤浸润输尿管口可引起上尿路梗阻,出现腰痛、肾积水和肾功能损害。

      晚期肿瘤表现:晚期肿瘤侵犯膀胱周围组织、器官或有盆腔淋巴结转移时导致膀胱区疼痛、尿道阴道瘘、下肢水肿等相应症状,远处转移时也可出现转移器官功能受损、骨痛及恶液质等表现。

      肿瘤较大时,采用阴道或直肠双合触诊可扪及包块,但该方法不够精确,加上双合触诊未必能检查到膀胱所有部位,松弛不佳的腹壁更是难以检查清楚,近年随着影像学的进步,此项检查已少用。

      不同类型膀胱癌症状:

      肝肾阴虚型膀胱癌的症状:血尿,尿意频数,消瘦纳少,扫干唇燥,渴喜冷饮,大便干结,舌红少苔,脉象弦细。


    膀胱癌的病因复杂,既有内在的遗传因素,又有外在的环境因素。较为明确的两大致病危险因素是吸烟和职业接触芳香胺类化学物质。吸烟是目前最为肯定的膀胱癌致病危险因素,30%~50%的膀胱癌由吸烟引起,吸烟可使膀胱癌危险率增加2~6倍,随着吸烟时间的延长,膀胱癌的发病率也明显增高。另一重要的致病危险因素是与一系列职业或职业接触有关。现已证实苯胺、二氨基联苯、2-萘胺、1-萘胺都是膀胱癌的致癌物,长期接触这类化学物质者患膀胱癌的概率增加,职业因素所致的膀胱癌患者约占膀胱癌患者总数的25%。与膀胱癌相关的职业有铝制品、煤焦油、沥青、染料、橡胶、煤炭气化等产业。

    膀胱癌是指膀胱内细胞的恶性过度生长。较常见的过度生长位于膀胱腔内,也就是膀胱的粘膜上皮。人体内,空腔脏器的表面通常由上皮细胞构成。膀胱的粘膜上皮细胞称作尿路上皮细胞,由它生成的癌就称作尿路上皮癌,占到了所有膀胱癌的-95%,是较常见的一类膀胱癌。其他不太常见的膀胱癌有鳞状细胞癌和腺癌。

      一、临床诊断

      1、典型的临床表现 任何成年人,特别是40岁以上,出现无痛性、间歇性、全程血尿血时,应该想到泌尿系肿瘤的可能,而以膀胱肿瘤较为多见。部分病人可伴有尿路刺激症状、排尿困难、尿潴留、贫血、下肢水肿等。

      2、尿液脱落细胞检查 找到癌细胞或BTA检测呈阳性结果,应高度怀疑患有膀胱癌。

      3、影像学检查 经B超、CT、MRI检查发现膀胱肿瘤或膀胱镜下肉眼所见或检病理证实为膀胱肿瘤即可明确诊断。

      二、膀胱癌的诊断鉴别

      血尿为膀胱肿瘤的重要症状,其鉴别诊断主要是血尿的鉴别。

      肾、输尿管肿瘤:膀胱肿瘤的血尿与肾、输尿管肿瘤相似,均可为间歇性、无痛性血尿,且可同时存在,但膀胱肿瘤单独存在,膀胱肿瘤血尿可能伴有尿路刺激症状或影响排尿,血尿开始或终末加重,可能有血块或坏死组织。肾、输尿管肿瘤无膀胱刺激症状,亦不影响排尿,血尿全程均匀,亦可能有条索状或输尿管铸形血块、无坏死组织。一般经过B超、CT扫描、MRI扫描、尿路造影检查不难鉴别。

      肾结核、膀胱结核:血尿在长期尿频以后出现,终末加重,尿量少。可伴午后潮热、盗汗、消瘦等症状。尿常规检查可能查到结核病菌。膀胱内的结核性肉芽肿有时可能误诊为膀胱肿瘤。但经组织活检可以确诊。

      非特异性膀胱炎:已婚女性较为多见,血尿突然发生,但血尿发生在尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状之后。

      腺性膀胱炎:临床表现与膀胱肿瘤相似,需经膀胱镜检查及活组织检查鉴别。

      尿路结石:要症状为疼痛性血尿,一般血尿较经,多数无膀胱刺激症状。

      放射性膀胱炎:盆腔脏器肿瘤经放射治疗后可能出现放射性膀胱炎。患者均有放疗病史。

      膀胱炎:膀胱炎多在放疗后两年出现,但也有少部分在多年后出现。应用膀胱镜等检查可以鉴别。

      前列腺增生:由于前列腺增生后造成排尿不畅或继发感染,可出现与膀胱癌相似的症状,同时尿潴留可以成为膀胱癌的诱因。 经过细胞学检查或膀胱镜检查可以确诊。

      此外,前列腺癌、子宫颈癌以及其他肾炎的都根据病史也要和膀胱癌要进行鉴别。

    在我国,膀胱癌目前仍是较常见的泌尿系统恶性肿瘤,2005年男性标化发病率为4.0/10万,女性为1.5/10万。近几年,我国部分城市膀胱癌的发病率呈现稳中有升的趋势。膀胱癌好发年龄51~70岁,发病高峰为65岁,罕见于30岁以前。发病时80%~85%左右病人肿瘤局限于膀胱,15%~20%有区域淋巴结转移或远处转移。

      一、膀胱癌的自我检查:

      1、血尿:无痛性肉眼血尿是较常见的症状,有80%以上的病人可以出现。

      2、膀胱刺激症状:尿频、尿急、尿痛,约占10%

      3、尿流梗阻症状:肿瘤较大、膀胱颈部位的肿瘤及血块堵塞均可引起排尿不畅甚至尿潴留。肿瘤浸润输尿管口可引起上尿路梗阻,出现腰痛、肾积水和肾功能损害。

      4、晚期肿瘤表现:晚期肿瘤侵犯膀胱周围组织、器官或有盆腔淋巴结转移时导致膀胱区疼痛、尿道阴道瘘、下肢水肿等相应症状,远处转移时也可出现转移器官功能受损、骨痛及恶液质等表现。

      二、膀胱癌的临床诊断:

      就诊时有的做直肠指检(对于女性患者还需做盆腔检查),以判断膀胱肿瘤是否可以触及,是否侵犯出膀胱。其他常见的检查包括:

      1、尿脱落细胞学或其他尿液筛查;

      2、腹部平片和静脉尿路造影检查;

      3、膀胱镜,直视下检查膀胱内部情况,同时专家也可能会做活检,也就是抓取几块怀疑是肿瘤的组织。活检标本将送到病理科专家那里,他们在显微镜下确切地诊断肿瘤的类型和浸润的深度,进一步的检查和治疗将根据活检结果而定。 

        4、无论活检结果如何,每个病人都必须接受上尿路的X线检查,即腹部平片和静脉尿路造影检查,以确认肾脏和输尿管没有肿瘤,因为这两部分在膀胱镜下是看不到的。你也可能需要再检查一下心脏,如心电图或超声心动图,特别是当专家决定在麻醉下进行活检或在手术室做肿瘤切除时。如果这些检查有异常,你需要由心内科专家进一步评估。另外,有一些病人特别是50岁以上的或吸烟的,在接受麻醉前需要行胸部X片检查。最后,怀疑较晚期膀胱癌的患者,需要做腹部和盆腔CT,以评估肿瘤是否侵出膀胱,同时判断有无淋巴结肿大。

    膀胱尿路上皮癌分为非肌层浸润性尿路上皮癌和肌层浸润性尿路上皮癌。非肌层浸润性尿路上皮癌患者多采用经尿道膀胱肿瘤电切术,术后用膀胱灌注治疗预防复发。肌层浸润性尿路上皮癌和膀胱鳞癌、腺癌患者多采用全膀胱切除术治疗,有些患者可以采用膀胱部分切除术治疗。肌层浸润性尿路上皮癌患者也可先进行新辅助化疗+手术治疗的方法。转移性膀胱癌以化疗为主,常用的化疗方案有M-VAP(甲氨蝶呤+长春花碱+阿霉素+顺铂)和GC(吉西他滨+顺铂)及MVP(甲氨蝶呤+长春花碱+顺铂)方案,化疗的有效率为40%~65%。

    综合性治疗

      保留膀胱的综合治疗是指,任何一种尝试保留肌层浸润性膀胱癌患者的膀胱,使其免于膀胱全切的治疗方法。保留膀胱的治疗有多种方式,绝大多数都是基于化疗、放疗结合经尿道膀胱肿瘤切除术的综合治疗。过去,研究人员曾尝试单纯的放疗或化疗,但疗效不尽如人意。综合放疗、化疗和手术治疗可以使患者免于切除整个膀胱。尽管目前的研究取得了一些成效,但是,标准的肌层浸润性膀胱癌的治疗还是膀胱癌根治术,即根治性膀胱切除术。如果病灶无法完全切除,术后可以考虑化放疗。选择保留膀胱治疗的患者,最终只有约40%的人成功保住了他们的膀胱。

      对抗恶性肿瘤,我们一直以来提倡的是综合性治疗方法。任何单一的治疗方法并不能有效控制疾病的发展。不管是手术、放疗、化疗、生物综合性治疗方法治疗或其他辅助治疗方法如防癌食谱抗癌食物都需要相互配合应用,才能达到有效治疗目的。

      综合治疗是根据患者的机体情况、肿瘤的病理类型、侵犯范围和发展趋势,有计划、合理地应用现有的治疗手段,以较大程度上地提高可治疗、提高生存质量。是现阶段治疗肿瘤的合适方案,是目前绝大多数肿瘤治疗的基本原则。

      (一)肿瘤的综合治疗不是手术、化疗、放疗、生物免疫和中医药治疗等多种治疗方法的简单组合,而是一个有计划地、合理地应用现有的治疗手段,以期较大幅度地提高肿瘤可治疗、控制肿瘤生长、提高病人生活质量。首先,通过多学科会诊确定下来的治疗方案,吸收了各方的意见,更为合理、有效、经济;其次,充分有效地整合医院的医疗资源,较大程度上地发挥手术、放疗、化疗等各科室的作用;再次,通过会诊,各科室可共同讨论、取长补短,较大程度上地纠正不规范的治疗行为。

      (二)肿瘤的综合治疗要同等重视病人的全身情况和肿瘤的具体特征,才能避免片面性,减少决策失误。

      1、如果在选择和制定综合治疗模式时只注重取得杀灭肿瘤细胞、缩小肿瘤体积的近期疗效,而不重视病人的全身情况和远期疗效,不注意保护病人的免疫功能和机体的正气,进行辩证论治,则可能会出现肿瘤是“小了”或“没有了”,但病人的身体也“垮了”或“残废了”的不良后果。

      2、如果在肿瘤的治疗过程中,过分考虑和恐惧肿瘤治疗的毒副作用,而不重视肿瘤的种类、发展趋势和生物学行为等特点,不能正确认识“正”与“邪”的关系,在肿瘤细胞生长旺盛、外邪强盛的情况下,不敢及时采取正确的治疗方法有效地杀灭肿瘤细胞以祛邪,也不会取得好的治疗效果,甚至可能会使本来有可能治疗的肿瘤丧失治疗的机会。

      (三)并不是所有的肿瘤都需要综合治疗,有些没有播散的早期肿瘤和转移率很低的局限期肿瘤,单一治疗方法就能取得很好的治疗效果,一般就不需要进行综合治疗。如皮肤基底细胞癌的转移率很低,单一手术治疗就常能治疗,术后就不必选用放疗、化疗等进行综合治疗。胃粘膜内癌单纯手术切除的5年治疗几率接近100%,手术后也不必选用化疗和放疗等进行综合治疗。

      其优势体现为以下几点:

      1、是现阶段治疗恶性肿瘤的合适方案。也是绝大多数肿瘤治疗的基本原则。

      2、对原发肿瘤和转移瘤,综合效果好。

      3、较大程度清除术后残留癌细胞,预防肿瘤复发。

      4、毒副作用降到较低水平,提高人体免疫力。

      科学、规范、有计划的较大程度上提高可治疗、提高生活治疗。

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