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泌尿系统肿瘤
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肾癌

  • 概述
  • 症状
  • 病因
  • 诊断鉴别
  • 检查
  • 治疗
    肾癌是起源于肾实质泌尿小管上皮系统的恶性肿瘤,学术名词全称为肾细胞癌,又称肾腺癌,简称为肾癌。包括起源于泌尿小管不同部位的各种肾细胞癌亚型,但不包括来源于肾间质的肿瘤和肾盂肿瘤。

    肾癌的临床表现变化多端,容易误诊为其他疾病。有的患者可无任何症状,但此时肿瘤可能已在体内广泛进展;有的患者以腰骶部疼痛为首发症状;有的患者以精索静脉曲张为首发症状等等。肾位置隐蔽,与外界主要的联系是尿,血尿是发现肾癌较常见的症状,但血尿的出现表明肿瘤已经侵犯肾盂等集合系统,因此已不是早期症状。

      多年来,临床上常把血尿、疼痛和肿块称为肾癌的“三联征”,其实大多数病人就诊时三联征俱全者仅占10%左右,很少有可能治疗。所以了解肾癌的一些常见的临床表现显得非常必要。

    肾癌是泌尿系统常见的恶性肿瘤,发病率仅次于膀胱癌,其发病原因尚不十分清楚,目前研究认为,可能与以下因素有关:
      1、遗传
      遗传学研究发现某些家族性肾癌患者第三对染色体存在缺陷,另外家族遗传性斑痞性错构瘤 (VHP) 病的患者发生肾癌者的风险约有 28%~45% 。
      2、 肥胖和高血压
      通过前瞻性研究发现,体重指数(BMI)超过30、高血压是导致肾癌发病的独立因素。
      3、吸烟
      大量的前瞻性研究发现吸烟与肾癌发病正相关,吸烟史>30年、吸无过滤嘴香烟的人患肾癌的危险性上升。
      4、职业危害
      统计学发现报业印刷工人、焦炭工人、石棉工人、干洗店员、皮革制造工人和石油化工产品工作者肾癌发病和死亡危险性较普通人增加。
      5、饮食因素
      调查发现高摄入乳制品、动物蛋白、脂肪,低摄入水果、蔬菜是肾癌的危险因素,咖啡可能增加肾癌的危险性但与咖啡用量无关。
      6、药物因素
      滥用解热镇痛药,尤其是含非那西丁的药物可增加肾癌危险性,利尿剂也可能是促进肾癌发生的因素。
      7、疾病因素
      因为某种原因需要长期维持性血液透析的患者, 肾脏易发生囊性变,增加罹患肾癌的风险;糖尿病患者患肾癌的风险是正常人的 5 倍。
    诊断肾癌需要进行实验室检查、影像学检查和病理学检查。实验室检查的目的是作为对患者术前一般状况、肝肾功能以及预后判定的评价指标,主要包括尿素氮、肌酐、肝功能、全血细胞计数、血红蛋白、血钙、血糖、血沉、碱性磷酸酶和乳酸脱氢酶等。目前,尚无公认的可用于临床诊断肾癌的肿瘤标记物。肾癌的临床诊断主要依靠影像学检查,确诊则需病理学检查。
    常用影像学检查项目包括:胸部X线片(正、侧位)、腹部超声、腹部CT、腹部MRI检查,PET或PET-CT检查一般很少用于诊断肾癌,多是用于晚期肾癌患者以便能发现远处转移病灶或用于对进行化疗、分子靶向治疗或放疗患者的疗效评定。对未行CT增强扫描,无法评价对侧肾功能者应行核素肾血流图或静脉尿路造影检查。有下列三项内容之一的肾癌者应该进行核素骨显像检查:
    1.有相应骨症状。
    2.碱性磷酸酶高。
    3.临床分期≥Ⅲ期。对胸部X线片上显示肺部有可疑结节或临床分期≥Ⅲ期的肾癌患者应进行胸部CT扫描检查。对有头痛或相应神经系统症状的肾癌患者还应该进行头部MRI、CT扫描检查。

    由于影像学检查诊断肾癌的符合率高达90%以上,而肾穿刺活检病理检查诊断肾癌的价值有限,所以通常不做肾穿刺活检检查。但对影像学诊断难以判定性质的小肿瘤患者,可以选择行保留肾单位手术或定期(1~3个月)随诊检查。对年老体弱或有手术禁忌证的肾癌患者或不能手术的晚期肾癌且需能量消融治疗(如射频消融、冷冻消融等)或化疗的患者,治疗前为明确诊断,可选择肾穿刺活检获取病理诊断。

    肾癌的诊断鉴别

      由于肾癌有多种影像学检查方法,术前诊断多无困难。但误诊误治的情况仍时有发生,有时可能会造成无法弥补的错误,因此必须加以注意。
      肾囊肿:典型的肾囊肿从影像检查上很容易与肾癌相鉴别,但当囊肿内有出血或感染时,往往容易被误诊为肿瘤。而有些肾透明细胞癌内部均匀,呈很弱的低回声,在体检筛查时容易被误诊为非常常见的肾囊肿。Cloix报告了32例“肾脏复杂囊性占位”手术探查结果,发现其中41为肾癌。对于囊壁不规则增厚、密度较高的良性肾囊肿,单独应用上述任何一种检查方法进行鉴别都比较困难,往往需要综合解答、判断,必要时可在B超引导下行穿刺活检。轻易地放弃随诊或鲁莽地进行手术都是不可取的。
      肾错构瘤:又称肾血管平滑肌脂肪瘤,是一种较为常见的肾脏良性肿瘤,随着影像学检查的普遍开展,越来越多见于临床。典型的错构瘤内由于有脂肪成分的存在,在B超、CT和MRI图像上都可作出定性诊断,临床上容易与肾细胞癌进行鉴别。肾错构瘤B超示肿块内有中强回声区,CT示肿块内有CT值为负数的区域,增强扫描后仍为负值,血管造影显示注射肾上腺素后肿瘤血管与肾脏本身血管一同收缩;肾细胞癌B超示肿块为中低回声,肿块的CT值低于正常肾实质,增强扫描后CT值增加,但不如正常肾组织明显,血管造影显示注射肾上腺素后肾脏本身血管收缩,但肿瘤血管不收缩,肿瘤血管特征更明显。????可以看出,肾癌与肾错构瘤的鉴别要点在于肾癌内没有脂肪组织而错构瘤内有脂肪组织。但少数情况下,肾细胞癌组织中也会因含有脂肪组织,造成误诊。
      肾脏淋巴瘤:肾脏淋巴瘤少见但并不罕见。Dimopoulos等报告,在210例肾脏肿瘤病人中,有6例为原发性肾脏淋巴瘤。肾脏淋巴瘤在影像学上缺乏特点,呈多发结节状或弥漫性湿润肾脏,使肾脏外形增大。腹膜后淋巴结多受累。我所近年收治4例病人中的3例术前未获诊断,另1例靠术前穿刺活检证实为本病。
      肾脏黄色肉芽肿:是一种少见的严重慢性肾实质感染的特殊类型。形态学上有两种表现:一种为弥漫型,肾脏体积增大,形态失常,内部结构紊乱,不容易与肿瘤混淆;另一种为局灶性,肾脏出现局限性实质性结节状回声,缺乏特异性,有时与肿瘤难以鉴别。但这部分病人一般都具有感染的症状,肾区可及触痛性包块,尿中有大量白细胞或脓细胞。只要仔细观察,鉴别诊断并不困难。

     

    肾癌,又称为肾细胞癌、肾腺癌,起源于泌尿小管上皮。肾癌约占成人恶性肿瘤的80%-90%,是成人较常见的肾脏肿瘤。男女之比约为2:1,可见于各个年龄段,高发年龄50-70岁。随着体检的普及,越来越多的早期肾癌得到了及时诊断。不吸烟及避免肥胖是预防肾癌发生的重要方法。
      一、肾癌的自我检查:
      1、无明显症状:目前,临床上40%以上的肾癌是因健康体检或其他原因检查而偶然发现的,无明显症状或体征,且其发现率逐年升高,大部分为早期病变,预后良好。定期体检很重要。
      2、典型局部症状:血尿、腰痛、腹部肿块“肾癌三联征”,在临床出现率已<15%,常预示病变已至晚期。多数病人只出现“三联征”中的一个或二个症状。
      二、肾癌的临床诊断:
      肾癌的临床诊断主要依靠影像学检查,确诊则需病理学检查。
      必须包括的实验室检查项目:尿素氮、肌酐、肝功能、全血细胞计数、血红蛋白、血钙、血糖、血沉、碱性磷酸酶和乳酸脱氢酶。
      必须包括的影像学检查项目:腹部B超或彩色多普勒超声,胸部CT、腹部CT平扫和增强扫描(碘过敏试验阴性、无相关禁忌证者)。腹部CT平扫和增强扫描及胸部CT是术前进行临床分期的主要依据。
      3。有条件地区及患者选择的影像学检查项目:具备以下检查设备的医院以及具有良好经济条件的患者可选择的检查项目。肾超声造影、螺旋CT及MRI扫描主要用于肾癌的诊断和鉴别诊断;正电子发射断层扫描或PET-CT检查费用昂贵,主要用于发现远处转移病灶以及对化疗、细胞因子治疗、分子靶向治疗或放疗的疗效评定。
    一、手术
      局限性肾癌的治疗:
      外科手术是局限性肾癌认可治疗方法。行根治性肾切除术时,不推荐加区域或扩大淋巴结清扫。
      ⒈根治性肾切除手术:是公认可能治疗肾癌的方法。近些年来,对采用经典根治性肾切术治疗肾癌的观念已经发生了变化,特别是在手术切除范围的变化(如选择适当病例实施保留同侧肾上腺根治性肾切除术、保留肾单位手术)已经达成共识,治疗方式也不再是单一的开放性手术。可经开放性手术或腹腔镜手术进行。根治性肾切除术的死亡率约为2%,局部复发率1%~2%。不推荐根治性肾切除术前常规行肾动脉栓塞。
      ⒉保留肾单位手术:推荐按各种适应证选择NSS,其疗效同根治性肾切除术。NSS肾实质切除范围应距肿瘤边缘0。5~1。0cm,EAU的《肾细胞癌诊治指南》中认为只要能完整切除肿瘤,边缘的厚度不影响肿瘤复发率。对肉眼观察切缘有完整正常肾组织包绕的病例,术中不必常规进行切缘组织冷冻病理检查。NSS可经开放性手术或腹腔镜手术进行。保留肾单位手术后局部复发率0~10%,而肿瘤≤4cm手术后局部复发率0~3%。NSS的死亡率为2%。
      转移性肾癌(临床分期Ⅳ期)的治疗:
      转移性肾癌应采用以内科治疗为主的综合治疗。外科手术主要为转移性肾癌辅助性治疗手段,极少数患者可通过外科手术而获得较长期生存。
      ⒈手术治疗
      ⑴肾原发病灶的手术治疗:对体能状态良好、低危险因素的患者应认可外科手术。对肾肿瘤引起严重血尿、疼痛等症状的患者可选择姑息性肾切除术、肾动脉栓塞以缓解症状,提高生存质量。转移性肾癌手术死亡率为2%~11%。
      ⑵转移灶的手术治疗:对根治性肾切除术后出现的孤立性转移瘤以及肾癌伴发孤立性转移、行为状态良好的患者可选择外科手术治疗。对伴发转移的患者,可视患者的身体状况与肾脏手术同时进行或分期进行。
      腹腔镜微创
      手术方式包括腹腔镜根治性肾切除术和腹腔镜肾部分切除术。手术途径分为经腹腔、腹膜后及手助腹腔镜。切除范围及标准同开放性手术。腹腔镜手术适用于肿瘤局限于肾包膜内,无周围组织侵犯以及无淋巴转移及静脉瘤栓的局限性肾癌患者,其疗效与开放性手术相当。腹腔镜手术也有一定的死亡率。
      二、化疗
      肾癌治疗以根治性肾切除术为主,化学治疗为辅助治疗方法。常用的化疗药物可分为铂类药物及紫杉醇类药物两种。
      铂类抗癌药物是肾癌化疗药物的生力军,在肾癌化疗过程中发挥重要的作用。常用的有顺铂、卡铂等,可有效杀伤体内癌细胞。该类药物的大量应用,会产生明显的肾脏毒性,不利于患者身体尽快恢复。
      而紫杉醇类药物对人体可能会造成中性粒细胞减少和神经毒性等毒副反应。中性粒细胞减少是紫杉醇剂量限制性副作用,较大剂量时大多数患者都很严重,需要给予升白药来保障白细胞下降的患者化疗得以正常进行。神经毒性主要表现为呈手套和脚套状分布的麻木、刺激和烧灼疼感及发生口角麻木。
      目前肾癌化疗药物已不断取得进展,患者无论是在耐受性还是在适应性方面都较之前有很大的改善。联合自体免疫治疗或口服中药治疗,可提高患者自身免疫细胞活性,提高机体自主抗癌免疫能力,增强化疗效果,减轻化疗毒副反应。
      三、中医免疫
      肾癌引起的疼痛多发生在腰部,性质为钝痛,发生率约为20。原因除由于肿瘤生长牵张肾被膜外,还可由于肿瘤侵犯周围脏器或腰肌所造成,后一种疼痛往往较重且持久。血尿严重形成血块引起输尿管梗阻时可发生肾绞痛。
      大量临床观察证实,联合应运中医药,能对放化疗起到增效减毒的作用。一般情况下,放化疗都会影响到消化功能,导致血象下降、肝功能损害等毒副反应,从而使人体无法承受连续的治疗,因此在治疗过程中要有间歇期,以待机体有所恢复。对于出现的不良反应,目前西医只能给予升白剂、保肝药对症等对症处理。事实上,此期间的治疗对患者而言十分重要。因为放化疗期间机体免疫功能下降是无法避免的结果,反复多程放化疗后免疫功能和整个机体状态也就越降越低,即随着正气的耗散,正虚进一步加重,癌毒的致病力超过正气的抗病力,疾病进展,从而更有利于肿瘤的转移与复发。
      在放化疗期间联合扶正抗癌的中药治疗,通过抑制肿瘤、增强免疫和消除放化疗所引起的不良反应起到增效减毒的作用。不仅可以确保放化疗的顺利进行,而且可大大降低转移复发的可能性。尤其对于体质较差或者需长期连续放化疗者,中医药治疗更为重要。中医药在促进骨髓功能、提高食欲、增加体力、改善睡眠、提高机体机能状态、减轻放化疗的副作用等方面都有比较好的作用,能弥补其他治疗的不足,并且不会因为治疗本身的原因而影响患者正常的身体机能,这是中医治疗肿瘤的优势所在。
      四、介入
      肾癌的介入治疗是什么?肾癌发病占泌尿生殖系统肿瘤疾病的第三位,手术根治是肾癌的主要治疗手段。但因肾癌起病隐蔽,诊断时已有25%患者失去手术机会,特别是对中晚期肾癌已有局部或远处转移的患者,临床上缺乏有效的治疗措施,手术难度大,即使强物手术切除往往预后也较差;由于常规的放疗、化疗、激素及免疫治疗对肾癌的疗效有限,因此,对不能手术者行单纯姑息治疗的1年治疗几率不足10%。
      肾动脉栓塞治疗肾癌的报道较早见于1969年,但直到70年代中期以后,肾动脉栓塞才广泛用于肾癌,尤其晚期肾癌的治疗。我国采用无水酒精——碘化油乳液经导管内栓塞治疗肾癌,无水酒精作用于靶器官约有毛细血管水平,引起组织蛋白凝固,血管内皮破坏,血细胞淤滞于小血管内,导致永久性栓塞,不易形成侧支循环。碘化油与无水酒精联合应用具有相互的作用:前者可以延缓后者对靶器官的作用时间,而后者能够延缓前者在病灶内的清除,并且两者联合应用可以经X线跟踪,有利于监控栓塞过程及随访观察。栓塞后表现为症状减轻,肿瘤血供中断、体积缩小、血尿消失,疼痛缓解,对大部分病人(尤其是肿瘤较小者)可导致肿瘤完全性坏死,疗效肯定。
      随着技术的进步,有可能对肿瘤进行局部灭活,达到外科手术“切除”的效果,有望延长患者寿命,提高晚期肾癌病人的生活质量。在国外,某些医院对富血供肾癌术前栓塞已经成为常规,它可通过肾动脉栓塞使富血供肿瘤缺血坏死。而肾脏血供为一末端循环,不会导致邻近器官缺血坏死。其适应证为:对不能或不愿手术切降者作为姑息性治疗;手术切除前作为术前准备,通过阻断肾动脉血供,以减少术中出血,并使肾肿瘤缩小,有助于手术切降,从而提高手术切除率。
      肾动脉栓塞的其他适应征有外伤等多种原因造成的肾出血、肾动静脉和动静脉畸形等。
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